发布文号: 国中医药办医政发[2011]25号
各有关单位：
国家中医药管理局重点民族医医院项目建设实施以来，新疆维吾尔自治区维吾尔医医院等10家建设单位按照要求积极开展建设工作，取得了一定的成效。现建设周期已满，即将进入评估验收阶段。根据《国家中医药管理局重点民族医医院建设项目管理办法》的要求，我局将于近期组织对建设项目进行评估验收。为做好评估验收工作，现将有关事宜通知如下：
一、评估验收目的
全面总结项目建设情况，评价实施效果，总结经验，查找问题，以评促建，进一步推动民族医医院的发展。
二、评估验收对象
国家中医药管理局重点民族医医院建设单位（名单见附件1）。
三、评估验收时间
重点民族医医院建设项目评估验收工作与中医医院管理年活动民族医医院检查评估工作同步进行，各省级中医药民族医药管理部门应将具体检查评估计划安排提前10天报我局中西医结合与民族医药司，每个单位的评估验收时间另行通知。
四、评估验收内容
评估验收以《国家中医药管理局重点民族医医院建设项目评估验收细则》为主要内容，重点是对民族医医院内涵建设进行检查评估。
五、评估验收方式
评估验收分为三个阶段：
（一）建设单位自评
建设单位按照《国家中医药管理局重点民族医医院建设项目评估验收细则》开展自评。
自评工作应在2011年6月10日前完成，自评报告经省（区、市）中医药（民族医药）管理部门审核并签署意见后，于6月15日前正式行文报送国家中医药管理局中西医结合与民族医药司。
（二）专家组实地评估验收
国家中医药管理局中西医结合与民族医药司根据《国家中医药管理局重点民族医医院建设项目评估验收细则》（以下简称《评估验收细则》），组织专家组进行为期2天的实地评估验收。
专家组采取听取汇报、现场质询、查阅文件资料、现场检查复核、抽查病历和临床考核等形式开展评估检查，根据《评估验收细则》进行打分，并形成评估验收报告。打分的结果和评估验收报告将作为评估验收是否合格的依据。
六、其他注意事项
（一）各建设单位要高度重视评估验收工作，把评估验收工作作为进一步推动项目建设的重要措施，本着实事求是、高效务实的原则，认真组织开展自评工作，并积极配合专家组开展好实地评估验收工作。
（二）各地在组织评估验收工作过程中，要遵守相关纪律，不得增加被评估验收单位的负担。
（三）中国民族医药学会负责催报各建设单位自评报告、准备各建设单位评估验收打分表等评估验收工作的具体事务性工作。
在评估验收工作中有何意见和建议，请及时与国家中医药管理局中西医结合与民族医药司、中国民族医药学会联系。
国家中医药管理局中西医结合与民族医药司：王 瑾 陈 娟
电话：010-59957686 传真：010-59957694
地址：北京市东城区工体西路1号 邮编：100027
电子邮箱：yzszhc@126.com
中国民族医药学会：孙亚丽 杨 雷
电话：010-8404436 传真：010-84044361
附件1.国家中医药管理局重点民族医医院建设单位名单
附件2.国家中医药管理局重点民族医医院建设项目评估验收细则
二○一一年五月二十七日
附件1：
国家中医药管理局重点民族医医院建设单位名单
新疆维吾尔自治区维吾尔医医院
青海省藏医院
内蒙古自治区兴安盟蒙医院
广西壮族自治区壮医医院
内蒙古自治区蒙医医院
吉林省延边朝鲜族民族医医院
西藏自治区藏医院
北京藏医院
新疆维吾尔自治区和田地区维吾尔医医院
云南省西双版纳傣族自治州傣医医院
附件2：
国家中医药管理局重点民族医医院建设项目评估验收细则（共1200分）
一、发挥民族医药特色优势的措施（80分）
说明：1．每项指标评分时只在本项指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
2．选查指标分数单独计算，不计入总分（下同）。承担国家中医药管理局民族医药特色优势建设项目（包括民族医医院制剂能力建设项目、适宜技术推广建设项目等）的医院选查1.5项。
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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1.1医院中长期发展规划体现以民族医药为主的发展方向，具有明确的发展目标。（10分） |
查阅医院中长期发展规划，并抽查2项发挥民族医药特色优势的措施的落实情况。 |
医院未制定中长期发展规划或发展规划未体现以民族医药为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣5分；发挥民族医药特色优势的措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。 |
10 | |
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1.2医院年度工作计划明确发挥民族医药特色优势的具体措施。（20分） |
1.2.1围绕医院中长期发展规划制定年度工作计划。 |
查阅医院2010年工作计划及相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 |
医院未制定年度工作计划，或工作计划中无发挥民族医药特色优势的措施，不得分；不能提供原始资料，扣5分。 |
10 |
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1.2.2有发挥民族医药特色优势的具体措施并落实。 |
措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。 |
10 | ||
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1.3医院管理体系中建立发挥民族医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥民族医药特色优势作为重要指标。（30分） |
1.3.1医院制定发挥民族医药特色优势的鼓励和考核制度。 |
查阅相关制度、工作记录等资料并访谈有关人员。 |
未制定发挥民族医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣5分；已制定，未实施，扣5分。 |
10 |
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1.3.2科室综合考核目标中有发挥民族医药特色优势相关指标。 |
科室综合考核目标中无民族医药特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣5分。 |
10 | ||
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1.3.3考核结果在科室分配方案中体现。 |
查阅近一年内的考核报表。 |
考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 |
10 | |
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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1.4积极开展民族医药对口支援工作，并制定鼓励措施。（20分） |
1.4.1将对口支援基层民族医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 |
查阅医院年度工作计划、对口支援协议书等相关材料。 |
未纳入院长目标责任制，扣2分；未纳入医院年度工作计划，扣3分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣3分。 |
10 |
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1.4.2开展民族医适宜技术推广、人员交流等民族医对口支援工作。 |
查阅相关材料并访谈有关人员。 |
未开展民族医对口支援工作，不得分；未开展适宜技术推广工作的，扣5分；未开展人员交流工作，扣5分；工作不到位，酌情扣分。 |
10 | |
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1.5认真组织实施民族医药特色优势建设相关项目。（30分） （选查★） |
1.5.1按照项目建设方案制定项目实施计划。 |
查阅项目实施计划。 |
无项目实施计划，不得分。 |
10 |
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1.5.2按照项目要求开展设备购置、人员 进修等相关工作。 |
查阅相关资料。 |
项目未实施，不得分；未按照项目要求开展工作，每一项未达到要求，扣2分。 |
10 | |
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1.5.3达到项目预期建设目标，业务水平或工作量得到提高。 |
查阅相关材料和记录。 |
未达到项目预期建设目标或业务水平或工作量未提高，酌情扣分。 |
10 | |
二、人员配备与培训（140分）
说明：1．对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2．低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣0.2分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣0.4分。（下同）
3．访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4．对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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2.1参照《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》配备人员。（80分） |
2.1.1中医类别民族医或中医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。 |
查阅本年度人事档案及相关证明材料。 |
每低于标准1个百分点，扣1分。 |
10 |
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2.1.2民族药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 |
每低于标准1个百分点，扣1分。 |
10 | ||
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2.1.3护理人员系统接受民族医药、中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 |
每低于标准1个百分点，扣1分。 |
10 | ||
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2.1.4每个临床科室中（急诊科、口腔科、手术科室除外），民族医执业医师占执业医师总人数比例≥60%。 |
每1个临床科室不符合要求，扣1分。 |
10 | ||
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2.1.5领导班子中民族医药专业技术人员的比例应≥60%。 |
每低于标准10个百分点，扣1分。 |
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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2.1参照《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》配备人员。（80分）（续） |
2.1.6医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过民族医药政策、民族医药知识和管理知识的系统培训。 |
查阅本年度人事档案及相关证明材料。现场访谈院领导和相关部门负责人对民族医药政策、规章制度等的了解程度。 |
每1人不符合要求，扣1.5分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1.5分）。 |
10 |
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2.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，民族医药专业技术人员的比例≥70%。 |
查阅本年度人事档案及相关证明材料。 |
每低于标准5个百分点，扣1分。 |
5 | |
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2.1.8临床科室负责人（急诊科、口腔科、手术科室除外）具有民族医执业医师资格或系统接受民族医药专业培训两年以上的比例≥70%。 |
每低于标准1个百分点，扣1分。 |
10 | ||
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2.1.9临床科室负责人（急诊科、口腔科、手术科室除外）中应有具备中级民族医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的民族医执业医师。 |
每个科室不符合要求，扣1分。 |
10 | ||
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2.2制定民族医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（30分） |
2.2.1制定民族医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。 |
查阅相关材料并抽查2项措施的落实情况。 |
无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。 |
15 |
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2.2.2医院年度工作计划中有优化民族医药人员结构、加强民族医药人才队伍建设的具体措施并落实。 |
查阅年度工作计划并抽查2项措施的落实情况。 |
年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。 |
15 | |
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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2.3积极开展民族医药知识和技能培训。（30分） |
2.3.1开展民族医药专业技术人员培训，并定期考核。 |
查阅医院培训制度、工作记录、考核材料。 |
未开展民族医药人员培训，不得分；未定期考核，扣7分。 |
15 |
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2.3.2开展非民族医临床医生民族医药知识与技能培训并考核。 |
查阅相关材料，现场考核非民族医临床医生3人。 |
未开展非民族医临床医生民族医药知识与技能培训，不得分；未考核，扣5分；现场考核每1人不符合要求，扣4分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣3分）。 |
15 | |
注：1．护理人员系统接受民族医药知识和技能岗位培训是指毕业于民族医药院校；或毕业于西医药院校，进院三年内接受民族医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于民族医药院校＋毕业于西医药院校，进院三年内接受民族医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
2．医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
3．无民族药专业技术人员单位检查中药专业技术人员配备情况。
三、临床科室建设（250分）
说明：1．由专家在不含重点专科的其他临床科室中随机抽取确定被检查的临床科室。医院规模很小的情况下部分小科和未设病房的科室可以不参加检查。抽查的科室中民族医执业医师数量应≥3人，以便检查。
2．检查病历时要由专家随机抽取，不应由医院提供（下同）。
3．对3.1.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。对3.1.2科室名称检查时，如两个科室名合并在一起命名，如脾胃肝胆科，不扣分。骨科、名医门诊、专家门诊、名民族医工作室不扣分。
4．对3.2、3.3和3.6项进行检查评估时，从全院临床科室（急诊科、口腔科、手术科室除外）中抽查2个临床科室（不含重点专科）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。
5．对3.6，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是民族医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
6．处方情况评价方法：查看2011年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份一个月的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | ||
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3.1参照《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定合理设置临床科室，科室命名符合相关规定。（30分） |
3.1.1临床科室≥6个，医技科室≥4个 |
查阅相关材料；实地考察。 |
每少1个科室，不得分。 |
10 | |
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3.1.2医院和临床科室命名参照《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定执行。 |
实地考察。 |
医院名称不规范，扣10分；科室名称不规范，每1科室扣2分。 |
20 | ||
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3.2加强科室建设与管理。（50分） |
3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 |
实地考察。 |
门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个扣4分；部分符合，酌情扣分。 |
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3.2.2学术带头人或学科带头人、学术继承人达到相关要求。 |
查阅人事档案。 |
每1人不符合要求，扣2分 |
8 | ||
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3.2.3开展民族医特色服务项目。 |
查阅工作记录等资料并实地考察。 |
开展民族医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣2分 |
10 | ||
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | ||
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3.2加强科室建设与管理。（50分）（续） |
3.2.4上级医师正确指导下级医师进行民族医药诊治工作。 |
抽查本年度归档病历5份。 |
查房记录中无上级医师诊疗要点讲解记录，每份病历扣1分；对下级医师的诊疗方案未及时审核指导，每份病历扣1分。 |
10 | |
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3.2.5开展以民族医药内容为主的专科继续教育。 |
查阅继续教育相关文件、证书等材料并抽查5人现场访谈。 |
未按要求开展继续教育，每人扣2分。 |
10 | ||
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3.3制定并实施民族医优势病种民族医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对民族医优势病种的疗效及民族医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（40分） |
3.3.1制定民族医优势病种民族医诊疗方案不少于1个（全院制定民族医诊疗方案不少于10个）。 |
查阅1个病种诊疗方案及其他相关资料。 |
未制定民族医诊疗方案，不得分；诊疗方案基本要素（病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣3分。 |
15 | |
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3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 |
现场访谈2名民族医执业医师（含科室负责人1名）。 |
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣6分；其他医师未掌握，每人扣4分；掌握不全面，酌情扣分。 |
10 | ||
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3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 |
抽查在院病历5份。 |
未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分。 |
15 | ||
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3.4执行相关的病历书写规范，民族药处方格式及书写符合相关规定。（35分） |
3.4.1住院病案突出民族医药诊疗特色，并符合本民族医理论和方法。 |
抽查2011年度归档病历10份。 |
未突出民族医药诊疗特色，每份病历扣2分。 |
20 | |
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3.4.2门急诊病案要突出民族医药诊疗特色，并符合本民族医理论和方法。 |
检查门急诊病历10份。 |
未突出民族医药诊疗特色，每份病历扣1分。 |
10 | ||
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3.4.3处方格式及书写符合相关规定。 |
检查门诊处方10张。 |
处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5分 |
5 | ||
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | ||
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3.5根据有关规定合理应用民族药。（20分） |
3.5.1用药合理配伍，符合联合用药原则。 |
抽查2011年度归档病历10份，门诊处方10张。 |
有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.5分。 |
10 | |
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3.5.2民族药使用剂量用法正确。 |
用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.5分 |
10 | |||
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3.6民族医执业医师掌握本科民族医基础理论和基本技能（含民族医诊疗技术操作及常用民族药方剂应用）。（10分） |
现场考核3名民族医执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。 |
学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣2分；方剂未掌握，扣2分；其他人员技术未掌握，每1人扣1.5分；方剂未掌握，扣1.5分；掌握不全面，酌情扣分。 |
10 | ||
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3.7按有关要求，合理配置、应用民族医、中医诊疗设备。（10分） |
3.7.1民族医、中医诊疗设备配置≥5种 |
查阅设备清单并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。 |
诊疗设备配置每少1种，扣2分；设备未使用，每1种扣1分。 |
10 | |
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3.8开展民族医诊疗技术项目，积极采用非药物民族医治疗方法。（10分） |
3.8.1开展民族医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥10种。 |
查阅2011年度民族医诊疗技术项目清单。 |
每少1项，扣1分。 |
5 | |
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3.8.2采用非药物民族医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥8%。 |
查阅2010年度医院以非药物民族医技术治疗为主的科室的门诊人次。 |
每低于标准1个百分点，扣1分。 |
5 | ||
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3.9 有一定数量的医疗机构民族药制剂并积极使用；门诊处方中，民族药处方比例应占60%以上。（25分） |
3.9.1常年应用的医疗机构民族药制剂应达到相关标准（藏、蒙≥80种，维≥40种，其他≥10种）。 |
查阅2010年度医疗机构民族药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 |
无医疗机构民族药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分。 |
10 | |
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3.9.2门诊处方中，民族药处方处方比例≥60%。 |
查阅2011年度某一个月的统计资料。 |
每低于标准1个百分点，扣1分。 |
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | ||
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3.10应用民族医特色疗法。（20分） |
3.10.1临床科室（急诊科、口腔科、手术科室除外）开展具有明显临床优势的民族医特色疗法不少于1项（全院开展总数不少于5项） |
查阅相关资料 |
每少一项，扣4分。 |
20 | |
注：1．科室命名可以《医疗机构诊疗科目名录》中民族医专业命名，以民族医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。民族医医院临床科室名称不得含有“民族医”、“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得使用神经科、神经科（脑病科），消化科、消化科（脾胃病科）、风湿免疫科、泌尿科等。
2．民族医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
3．中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医（含民族医）理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可《国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知》（国中医药办函〔2009〕116号）中的设备，设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。
4．民族医诊疗技术项目是指《全国医疗服务价格项目规范》中所列的民族医类服务项目。
5．医疗机构民族药制剂是指经药监部门批准的医疗机构民族药制剂。
6．民族药和西药在一张处方中的按民族药处方计算，计算时应分别计入民族药处方数和处方总数。
四、重点专科建设（130分）
说明：1．对每家医院的2个重点专科（专病）进行检查评估，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。
2．各医院被检查评估的重点专科，按以下顺序依次选择：国家民族医药管理局确定的重点专科（专病）、省级民族医药管理部门确定的重点专科（专病）、地市级民族医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科（专病）、医院确定的重点专科（专病）。
3．对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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4.1.制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥民族医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的民族医药特色优势。（50分） |
4.1.1按照要求制定专科建设发展规划。 |
查阅相关材料。 |
未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。 |
10 |
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4.1.2制定年度重点专科工作计划。 |
查阅2010和2011年专科工作计划。 |
未制定年度工作计划，每少1年扣5分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。 |
10 | |
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4.1.3制定本专科发挥民族医药特色优势的具体措施（可体现在年度工作计划中）。 |
查阅相关材料，现场访谈并抽查2项措施的落实情况。 |
未制定本专科发挥民族医药特色优势的具体措施，不得分；具体措施未落实，每项扣7分；部分落实，酌情扣分（最少扣3分，最多扣7分）。 |
15 | |
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4.1.4确定的重点病种应具有明显的民族医药特色优势，居本专科收治病种前列。 |
查阅相关材料。 |
未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，扣10分；确定的病种民族医药特色优势不明显，酌情扣分（最少扣3分，最多扣10分）。 |
15 | |
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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4.2制定并实施本专科重点病种的民族医诊疗方案，定期对民族医治疗方法的临床疗效进行评价。（55分） |
4.2.1 制定完善的重点病种的民族医诊疗方案。 |
查阅1个病种诊疗方案及其它相关资料。 |
未制定民族医诊疗方案，不得分；民族医诊疗方案未反映本专科特色，扣7分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣3分。 |
15 |
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4.2.2医师掌握本科诊疗方案。 |
现场访谈3名民族医执业医师（含科室负责人1名）。 |
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣7分；其他医师未掌握，每人扣4分；掌握不全面，酌情扣分。 |
15 | |
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4.2.3诊疗方案在临床中得到应用。 |
抽查在院病历5份。 |
未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分，最多扣3分）。 |
15 | |
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4.2.4每年至少1次对诊疗方案中的治疗方法进行疗效评价和总结。 |
查阅相关材料。 |
未对民族医治疗方法的临床疗效进行评价，不得分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分（最少扣3分，最多扣10分）。 |
10 | |
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4.3重视本专科名老民族医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。（25分） |
4.4.1有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老民族医学术继承人。 |
查阅相关材料。 |
未开展名老民族医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣5分；学术继承人不明确，扣5分。 |
10 |
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4.4.2专科学术继承人掌握名老民族医学术经验。 |
查阅相关材料并现场考核学术继承人。 |
学术继承人未掌握本专科名老民族医学术经验，扣10分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣3分，最多扣10分）；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣5分。 |
15 | |
注：1．具有明显的民族医药特色优势是指以民族医药治疗为主或在民族医理论指导下辨证论治。
2．民族医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过民族医治疗方法的改进有解决的可能。
五、民族药药事管理（150分）
说明：1．民族成药房和西药房可以设在一起，但要分区域，面积要符合规定，并满足医院临床需要。
2．对5.6项的检查评估在人员配备与培训部分进行，本部分不评分。
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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5.1参照《医院中药房基本标准》设置民族药房。（60分） |
5.1.1设有民族药饮片（原料药、卡擦药）库房、民族药饮片（原料药、卡擦药）调剂室、民族成药库房、民族成药调剂室、周转库、民族药煎药室。 |
实地考察。 |
每少设置1个部门（组），扣1.5分。 |
9 |
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5.1.2民族药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 |
设施不到位，酌情扣分。 |
10 | ||
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5.1.3民族药房、民族成药房、民族药饮片（原料药、卡擦药）调剂室、民族成药调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。 |
民族药房、民族成药房、民族药饮片（原料药、卡擦药）调剂室、民族成药调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣2.5分。 |
9 | ||
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5.1.4民族药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。 |
与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 |
10 | ||
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5.1.5民族药房主任或副主任中，应有副主任民族药师以上专业技术职务任职资格。 |
查阅本年度人事档案及相关证明材料。 |
不符合要求，不得分。 |
10 | |
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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5.1参照《医院中药房基本标准》设置民族药房。（60分）（续） |
5.1.6民族药饮片（原料药、卡擦药）质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和民族药饮片（原料药、卡擦药）鉴别经验的人员或具有丰富民族药饮片（原料药、卡擦药）鉴别经验的老药工。民族药饮片（原料药、卡擦药）调剂复核人员应具有主管民族药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有民族药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为民族药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 |
查阅本年度人事档案及相关证明材料。 |
不符合要求，每人扣3分。 |
12 |
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5.2规范管理民族药饮片（原料药、卡擦药）。（30分） |
5.2.1 民族药采购制度、进货渠道符合相关规定。 |
查阅民族药饮片（原料药、卡擦药）采购制度、供方资质档案、民族药入库清单等材料。 |
无民族药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣5分。 |
10 |
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5.2.2民族药饮片（原料药、卡擦药）验收制度健全并认真落实。 |
查阅上年度民族药饮片（原料药、卡擦药）采购质量管理制度及进货质量验收记录。 |
无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣2分。 |
5 | |
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5.2.3民族药饮片（原料药、卡擦药）储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件。 |
查阅医院储存管理制度，现场检查。 |
民族药饮片（原料药、卡擦药）有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣5分。 |
10 | |
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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5.2规范管理民族药饮片（原料药、卡擦药）。（30分）（续） |
5.2.4建立民族药饮片（原料药、卡擦药）调剂制度，严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。 |
查阅民族药饮片（原料药、卡擦药）调剂制度、处方并现场考核。 |
无饮片（原料药、卡擦药）调剂制度，扣1分；抽查一日的民族药饮片（原料药、卡擦药）处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣1分（最多扣2分）；抽查调剂后的民族药饮片（原料药、卡擦药）20剂，重量误差1剂不符合要求，扣1分（最多扣2分）。 |
5 |
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5.3执行相关的煎药室管理规范。（40分） |
5.3.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 |
查阅相关资料，现场考察。 |
无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分。 |
5 |
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5.3.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。 |
现场考察。 |
布局不合理，扣5分；流程不合理，扣3分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣2分（每项最少扣1分，最多扣2 分）。 |
10 | |
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5.3.3煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。 |
煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分（最少扣2分）。 |
5 | ||
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5.3.4煎药操作方法符合要求。 |
每1处不符合要求，扣2分。 |
10 | ||
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5.3.5煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 |
查阅2010年度清洁消毒记录并现场考察。 |
无制度或无记录，不得分；记录不完整或不定期消毒清洁，扣5分。 |
10 | |
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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5.4参照执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》相关规定。（10分） |
现场抽查10种民族药饮片（原料药、卡擦药）的调剂、给付（查阅相关材料，现场访谈医师和药房人员）。 |
民族药饮片（原料药、卡擦药）调剂、给付不符合规定，每1种扣1分。 |
10 | |
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5.5参照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》要求开展民族药制剂管理相关工作。（10分） |
现场访谈主管院长及药剂科主任。 |
10 | ||
注：1.考察民族药房、民族成药房、民族药饮片（原料药、卡擦药）调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。
2.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。
3.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。
4.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域。
5.2009年4月份之前购买的煎药机可以达不到二煎、先煎后下要求。
6．除藏、蒙、维外，其他民族药事管理按照中药房标准检查。
六、民族医护理（120分）
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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6.1．参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展民族医护理工作。（65分） |
6.1.1有贯彻落实《指南（试行）》的计划和措施（可体现在医院年度工作计划中）。 |
查阅相关材料并抽查1项措施的落实情况。 |
无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣5分；部分落实，酌情扣分。 |
10 |
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6.1.2明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责。 |
查阅相关材料。 |
护理管理部门的职能不明确，扣5分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣1.5分。 |
10 | |
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6.1.3病区实有床位数与在岗护士人数的比例不低于1：0.4。 |
实地考核，并检查近3个月护理人员排班表。 |
病区床位数与在岗护士人数的比例低于1：0.4，不得分。 |
10 | |
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6.1.4制定护理人员民族医培训计划并落实。 |
查阅培训计划并抽查中级、初级护士技术档案各3份。 |
未制定培训计划或培训计划未体现民族医为主，不得分；培训计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣3分。 |
15 | |
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6.1.5积极开展民族医护理技术和操作，科室开展民族医护理技术项目不少于2项。 |
抽查2个科室，查阅相关材料并现场考察。 |
未开展民族医护理技术和操作，不得分；科室开展民族医护理技术项目少于2项，每科扣5分。 |
10 | |
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6.1.6开展民族医特色护理质量评价工作。 |
查阅近2年相关材料。 |
未进行民族医特色护理质量评价工作，不得分；工作不到位，记录不全面，酌情扣分（最少扣2分，最多扣7分）。 |
10 | |
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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6.2．积极开展民族医药特色护理。（20分） |
6.2.1实施民族医护理常规并积极开展专科（专病）民族医特色护理，提供具有民族医药特色的康复和健康指导。 |
抽查2个病区，每个病区抽查3个病种，查阅相关材料并实地考察、访谈患者。 |
无常规、未实施民族医护理常规或未开展专科（专病）民族医特色护理，每个病种扣3分；未提供具有民族医药特色的康复和健康指导，每个病区扣3分。 |
20 |
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6.3．护士掌握本科常见病的民族医护理常规和民族医护理基本操作，能够提供具有民族医药特色的康复和健康指导。（35分） |
6.3.1护士掌握本科常见病的民族医护理常规。 |
抽查3名护士现场考核（含1名护士长，原则上每个病区1人，共3个病区） |
每人不掌握，扣5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣4分）。 |
15 |
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6.3.2护士掌握民族医护理基本操作。 |
按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分大于90分但小于95分，扣1分；大于85分但小于90分，扣2分；大于80分但小于85分，扣3分；低于80分，扣4分。 |
10 | ||
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6.3.3护士能提供具有民族医药特色的康复和健康指导。 |
每人不掌握，扣4分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣3分）。 |
10 | ||
注：无民族医护理的民族医医院，按照中医护理标准检查。
七、民族医药文化建设（130分）
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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7.1．参照执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》及相关文件要求。（10分） |
查阅贯彻落实文件的会议记录及实施方案。 |
无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣5分。 |
10 | |
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7.2医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现民族医药文化。（30分） |
7.2.1医院宗旨充分体现民族医药文化的价值观念。 |
查阅相关材料并现场考察。 |
无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣5分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 |
10 |
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7.2.2医院发展战略体现发展民族医药事业，提供民族医药服务的总体定位。 |
无发展战略或未体现，不得分；体现不充分，扣5分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 |
10 | ||
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7.2.3院训体现民族医医院的宗旨。 |
无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣5分；正在征集或制定过程中，酌情扣分。 |
10 | ||
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7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含民族医药文化特色的服务文化和管理文化。（40分） |
7.3.1医院员工诊疗行为规范，体现民族医药理念和思维。 |
现场考核3名医师。 |
诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现民族医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。 |
10 |
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7.3.2医院员工言语仪表规范。 |
现场考核3名员工（含1名窗口服务人员，1名医技人员，1名门诊服务台人员）。 |
医院员工言语仪表不规范，每人扣4分。 |
10 | |
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7.3.3具有体现民族医药文化的特定礼仪。 |
查阅相关材料。 |
无特定礼仪，不得分。 |
10 | |
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7.3.4制定体现民族医医院特点的规章制度和《员工手册》并开展培训。 |
查阅相关材料。 |
未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；未体现民族医医院特点，扣5分；未开展培训，扣5分。 |
10 | |
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |
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7.4．建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现民族医药文化。（50分） |
7.4.1庭院建设体现民族医药文化。 |
实地考察。 |
庭院建设未体现民族医药文化，扣10分。 |
10 |
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7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传民族医药知识，并与所在科室的民族医药特色相结合。 |
未宣传民族医药知识，每个区域扣10分；部分有或未与科室民族医药特色相结合，酌情扣分。 |
30 | ||
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7.4.3民族药候药区宣传民族医药相关知识。 |
未宣传民族医药知识，扣10分。 |
10 | ||
八、综合（200分）
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |||||
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8.1床位 （20分） |
8.1.1地市级医院编制床位总数不低于200张，省级医院编制床位总数不低于300张。 |
以2010年12月实有固定床位和医院建筑面积计算。 |
每低5%，扣2分。 |
10 | ||||
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8.1.2平均每床建筑面积不少于70m2。 |
建筑面积每少5m2 ，扣2分。 |
10 | ||||||
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8.2地市级医院年门诊量不低于10万人次，省级医院年门诊量不低于15万人次。（20分） |
查看医院统计数据。 |
每低5%，扣2分。 |
20 | |||||
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8.3病床使用率不低于75%。（15分） |
查阅2010年医院统计数据。 |
每低1%，扣1分。 |
15 | |||||
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8.4病床周转次数不低于每年15次。（15分） |
查阅2010年医院统计数据。 |
每少1次，扣1分。 |
15 | |||||
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8.5病房区域外患者比例不低于10%。（15分） |
查阅医院统计数据。 |
每低1%，扣2分。 |
15 | |||||
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8.6药品占收入比例（20分） |
药品收入占业务总收入的比例不高于60% |
查阅2007-2010年医院资料。 |
每高1%，扣2分。 |
10 | ||||
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民族药收入占药品收入的比例不低于50% |
每低1%，扣1分。 |
10 | ||||||
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8.7省级以上专科数量不低于4个。（20分） |
查阅2010年统计数据。 |
每少一个，扣5分。 |
20 | |||||
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8.8医疗、护理、药品、挂号、收费、财务管理、病人查询等方面实施信息化管理。（15分） |
查看医院信息化管理系统的管理和现场。 |
无医院信息系统，不得分；系统不符合要求，酌情扣分（最少5分，最多10分）。 |
15 | |||||
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评价指标 |
评价方法 |
评分细则 |
分值 | |||||
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8.9质量管理（30分） |
8.9.1设立医疗质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会等医疗管理组织。 |
查阅与医院医疗和药事管理组织、医疗质量控制体系有关的文件，病例资料，定期检查、三级医师查房记录、医疗缺陷管理、新业务、新技术的审查记录，以及针对质量管理中存在的问题所采取措施的文件资料等并结合现场查看。 |
医院未设立质量、药事、感染管理组织少一项，不得分。 |
5 | ||||
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8.9.2健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 |
没有医院规章制度、人员岗位责任制度、医疗质量和医疗安全的核心制度，缺一项，不得分。 |
5 | ||||||
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8.9.3加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。 |
三级医师查房制度执行不严格不得分； 医疗缺陷管理制度执行不严格不得分。 |
10 | ||||||
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8.9.4建立质量控制体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量进行检查、评价。 |
未定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量进行检查、评价，不得分。 |
5 | ||||||
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8.9.5医院开展和引进的新业务和新技术符合国家的有关法律法规要求。 |
开展和引进新业务和新技术，不符合国家有关法律法规，不得分。 |
5 | ||||||
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8.10医院服务（30分） |
8.10.1建立医德医风及职业道德建设的相关制度并认真实施 |
查看医德医风及职业道德建设的相关文件； 查看对违法、违纪、违规事件的记录； 现场查看门诊出诊专家介绍栏和病房科室人员介绍栏； 查看2010以来医院的患者满意度调查统计。 |
医德医风及职业道德建设制度不齐全，不得分。 |
5 | ||||
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8.10.2无违法、违纪、违规事件发生 |
查看2010年统计数据，每发生一件违法、违纪、违规事件扣2分。 |
10 | ||||||
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8.10.3利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效、投诉及处理等 |
医疗服务价格公示、查询制度及住院费用清单等制度实施不到位，每项扣3分。 |
10 | ||||||
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8.10.4门诊及住院患者的满意度达到95%以上 |
每低2%，扣1分。 |
5 | ||||||