发布文号: 大劳发[2008]51号
市医疗保险管理中心，各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店：
为进一步减轻企业参保人员患慢性病门诊治疗的费用负担，保障参保人员基本医疗，确保基本医疗保险基金合理使用，决定对我市企业参保人员患慢性病门诊治疗补助政策做进一步调整。现将有关事宜通知如下：
一、补助病种范围
下列病种纳入补助病种范围：
高血压病（重度）、陈旧性心肌梗塞、风湿性心脏病、肺心病、糖尿病（具有合并症之一）、慢性病毒性肝炎、肺结核、系统性红斑狼疮、甲状腺功能亢进、帕金森氏病、重症肌无力、溶血性贫血、白血病（包括慢性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病，下同）、白塞氏病、肝硬化（包括酒精性肝硬化、心源性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化等，下同）。
上述各病种诊断标准由市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）组织专家另行制定。
二、补助标准
门诊慢性病补助起付标准为300元；起付标准以上、最高补助限额以下统筹基金补助比例为85%。
统筹基金年最高补助限额，根据病种不同分别为：
甲状腺功能亢进、肺结核1000元；高血压病（重度）、陈旧性心肌梗塞、风湿性心脏病、肺心病为1800元；慢性病毒性肝炎2500元；系统性红斑狼疮、糖尿病（具有合并症之一）、帕金森氏病、重症肌无力、溶血性贫血、白塞氏病、肝硬化3000元；白血病5000元。经检诊认定同时患有上述两种或两种以上慢性病的，在原最高补助限额的基础上增加500元。
三、几种特殊情况的处理
（一）因慢性病住院治疗期间（包括建立家庭病床期间）发生的门诊慢性病费用，统筹基金不予补助。
（二）结算年度内，因补助病种办理家庭病床治疗1次的，门诊慢性病补助统筹基金最高补助限额减半；办理2次（含2次）以上的，本年度不再享受门诊慢性病补助，补助待遇核减在次年进行。
四、检诊鉴定程序
每年医保中心组织专家在指定医疗机构，为申请门诊慢性病补助的参保人员进行检诊（具体检诊时间由医保中心另行安排），对初检合格的慢性病人员按照一定比例进行复检。复检费用由基本医疗保险统筹基金支付。复检不合格者或不参加检诊者，取消其慢性病补助资格。
医保中心对检诊合格者发放《慢性病门诊就医证》。
五、定点单位管理
自愿承担门诊慢性病服务的定点单位（包括定点一、二、三级医院、定点社区卫生服务中心、门诊部和定点零售药店，不含诊所、卫生所）须与医保中心签定服务协议，并按协议规定协助医保中心做好门诊慢性病补助的信息上传等工作。
六、就医管理
门诊慢性病参保人员实行定点就医，经检诊认定符合门诊慢性病补助条件的参保人员，可自主选择一所定点单位，作为本人门诊慢性病补助的定点单位。
门诊慢性病参保人员每年1月份可申请变更定点单位一次，具体工作由医保中心组织安排。
七、费用结算管理
享受门诊慢性病补助的参保人员在所选慢性病定点单位门诊发生的医疗费（包括药费、检查费和治疗费），应属于《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版实用手册）或《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版实用手册），且是治疗检诊认定合格病种的医疗费。
享受门诊慢性病补助人员在定点单位须持IC卡就医购药，发生的费用属于自己应承担的个人负担部分，由本人与定点单位结算；属于统筹基金支付的，由医保中心与慢性病定点单位结算。
结算年度为每年1月1日至12月31日。
八、监督管理
（一）门诊慢性病定点单位应严格执行药品管理法和基本医疗保险相关政策，不得上传虚假信息，套取医保基金，不得通过不正当手段诱导享受门诊慢性病补助人员选择定点单位。对违反门诊慢性病补助政策的定点单位将取消其医疗保险定点资格。
（二）医保中心应加强对定点单位的协议管理和日常监督检查，组织好参保人员的慢病检诊工作。
（三）享受门诊慢性病补助的参保人员应自觉遵守门诊慢性病补助的有关规定，不得冒名顶替使用门诊慢性病补助费用。对弄虚作假取得门诊慢性病补助的参保人员经查实后，取消其门诊慢性病补助资格，追回已补助的门诊慢性病补助费用，并按照基本医疗保险有关规定给于相应处罚。
九、其他有关问题
（一）帕金森氏病、重症肌无力、溶血性贫血、白血病、白塞氏病、肝硬化的检诊、复检、定点单位选择工作由医保中心组织安排，经检诊认定享受门诊慢性病补助的参保人员从2008年7月1日起享受待遇，最高补助限额折半计算，起付标准和支付比例按照本文件第二款执行。
（二）2008年1月1日前已检诊合格的享受门诊慢性病补助人员，从2007年12月1日起享受本办法规定的补助待遇。2007年12月1日至2008年6月30日发生的费用由个人现金垫付，医保中心在2008年6月30日前根据各定点单位上传信息将已发生的补助费用一次性拨付到IC卡中。从2008年7月1日起门诊慢性病患者在定点单位须持卡就医。门诊慢性病患者从2007年12月1日到2008年12月31日发生的费用累计计算，起付标准和最高支付限额按本规定执行。
（三）本通知自下发之日起实施。大劳发[2006]154号文件同时废止。 二〇〇八年三月十日