发布文号: 黔卫发[2008]96号
各市（州、地）卫生局、财政局：
新型农村合作医疗统筹补偿方案，是新型农村合作医疗制度建设的基础和核心。制定科学合理的统筹补偿方案既能确保新农合制度的健康发展，又能使广大参合农民获得更大的实惠。根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号），结合我省实际，现就完善新型农村合作医疗统筹补偿方案提出以下实施意见：
一、筹资标准
2008年筹资标准为人均90元，其中中央财政40元、地方财政40元、农民缴费10元； 2009年起，筹资标准为人均100元，其中中央财政40元、地方财政40元、农民缴费20元。
二、统筹模式
全省的补偿模式要进行统一，各地可根据本地实际在以下两类统筹模式中选择一种。
1．住院统筹加门诊统筹模式：住院统筹+门诊统筹；
2．住院统筹加家庭账户模式：住院统筹+家庭账户。
从2008年起，全省要逐步取消家庭账户，要尽快向门诊统筹转型。2009年各市（州、地）新农合实施方案要相对统一，实行住院统筹+门诊统筹模式的县达到50%以上，力争到2010年达到80%以上。有条件的地区可积极探索住院补偿+门诊统筹+慢性病补偿、以地市级为统筹层次的试点工作。
三、补偿方案
（一）住院补偿
1．起付线。按医疗机构级别，设立不同的起付线。原则上，乡镇级定点医疗机构（或一级医院）定在30-50元；县级定点医疗机构（或二级医院）定在100-150元；县以上医疗机构定在300-500元。经办机构监管制度相对完备的县（市、区、特区），补偿方案可不设起付线。另对农村医疗救助对象(农村五保供养对象、低保对象、重点优抚对象等)也可不设起付线进行补偿。一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。
2．封顶线及补偿比例
（1）方案一
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项目 |
乡镇级定点医疗机构（或一级医院） |
县级定点医疗机构（或二级医院） |
县以上医疗机构（原则上为三级医院或二级专科医院） |
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起付线 |
30-50元 |
100-150元 |
300-500元 |
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补偿比例 |
60-70% |
50-60% |
40-50% |
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封顶线 |
10000-30000元 | ||
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项目 |
乡镇级定点医疗机构（或一级医院） |
县级定点医疗机构（或二级医院） |
县以上医疗机构（原则上为三级医院或二级专科医院） |
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补偿比例 |
55-60% |
45-50% |
35-40% |
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封顶线 |
4000-5000元 | ||
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个人承担医疗费用（元） |
补偿比例 |
补偿封顶线（元） |
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5000-15000(含15000) |
35-40% |
50000-60000 |
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15000-30000(含30000) |
45-50% | |
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30000-50000(含50000) |
55-60% | |
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50000以上 |
65-70% |
（4）在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），再减去起付线金额后，按规定的补偿比例补偿；40万以上农业人口的大县或历年资金结余超过当年筹资总额的20%以上的县（市、区、特区），上述各级医院的补偿比例可上调5个百分点；农业人口少于15万的县（市、区、特区）补偿比例可下调5个百分点。
3．保底补偿。在县（市、区、特区）外医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。实际补偿比例应不低于20%。即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。
4．住院分娩补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，各地可根据实际情况，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的地区，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，再由合作医疗基金按有关规定给予补偿。在乡镇级医疗机构（或一级医院）力争实现正常分娩免费, 上述合计补助数不得超过其实际支出费用。
（二）门诊补偿
1．门诊统筹。大力推行门诊统筹。各县（市、区、特区）要结合自身实际在认真测算的基础上，合理确定各级医疗机构的门诊补偿比例。
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门诊 | ||||
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县以上 |
县 |
乡 |
村 |
封顶线(元) |
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30-35% |
35-40% |
40-45% |
45-55% |
200-300 |
暂不具备条件开展门诊统筹的地方，在县（市、区、特区）范围内可选择条件成熟的乡镇先开展门诊统筹试点，逐步推广。但不得将门诊统筹基金下放乡镇管理。
2．家庭账户。实行门诊家庭账户的地区，要规范家庭账户基金使用和管理，使大多数参加合作医疗的农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检等。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。
（三）其他补偿
1．各县（市、区、特区）和各级定点医疗机构要严格按照《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》（以下简称《基本药品目录》）的要求执行，不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录。《基本药品目录》内的药物，纳入补偿范围。
定点医疗机构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇及以下的定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过15%，省市级协议医疗机构（或三级医院）不得超过25%。
2．明确补偿范围。合作医疗基金用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入合作医疗补偿范围。
对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织进行一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。设立家庭账户的地区，体检费用原则上从农民家庭账户结余中支出；实行门诊统筹的地区，可以从门诊统筹基金中适当支付。对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠，要组织体检的各县（市、区、特区），体检方案必须报各市（州、地）卫生行政部门批准，方可执行。
对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗规定给予补偿。上述合计补助数不得超过其实际支出费用。
3．二次补偿。当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过15%。在调整完善统筹补偿方案之前，当年基金结余或历年基金累计结余较多的地区，县级合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率，二次补偿不属于常规的补偿办法。在开展二次补偿时，应主要对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿，不能只对少数农民进行补偿，同时，要做好二次补偿的组织宣传工作，避免引起参合农民不必要的待遇攀比。
4．慢性病和大病的门诊补偿。要研究采取适当方式将一些慢性病和大病的门诊费用纳入统筹基金补偿范围，根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。
慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，一季度或半年结报一次。资金从门诊统筹基金中支出。慢性病可包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮。各地可适当增加慢性病病种数。
恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次。资金从住院统筹基金中支出。各地可根据实际情况，增加门诊特殊大额费用疾病的种类。
5．参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害,而发生的医药费用，若无他方责任，则应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于发生意外伤害的参合农民能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，公示后无异议、无举报、或调查确认后，方可兑付补偿金。
6．既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票、医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两次补偿，但第二次补偿在新农合部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核补偿。
7．参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。
8．参合农民患肺结核,在结核病定点医疗机构住院治疗的,其住院费用按新农合的有关规定进行支付。在非结核病定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），新农合基金不予报销。
9．孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，从出生之日起，即可享受新农合的有关政策。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后42天（含42天）内因疾病住院（含出院时间超过42天）而发生的医药费用纳入报销范围。
10．鼓励开展中医中药治疗。在各级定点医疗机构和县级以上医疗机构使用中药饮片（含经批准的中药院内制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的补偿比例比西医治疗费用的补偿比例提高5-10个百分点。
四、转诊和结算办法
按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和结算办法。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构垫支或现场报销的方式。各县（市、区、特区）要简化参合农民到县外就医转诊手续和医疗费用补偿审批程序。在一些农民工集中生活的城镇地区，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加合作医疗农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就近看病就医，为外出务工农民提供良好的服务。提倡与县（市、区、特区）外的协议医疗机构进行直接垫付结算，新农合管理经办机构应组织临床专家对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担。
五、其他
本文自下发之日起执行，本实施意见由贵州省卫生厅负责解释。
二00八年七月十七日