发布文号: 市政办发[2008]3号
各县、市、区人民政府，市直有关单位：
为进一步完善我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）运行机制，规范新型农村合作医疗管理，提高基金运行效益和农民受益水平，根据国务院和省人民政府有关文件要求，结合我市实际，经市人民政府同意，现就进一步加强新农合管理工作有关事项通知如下：
一、健全组织管理机构 ，加强队伍建设
各县市区人民政府要进一步健全县市区、乡镇、村新农合管理机构 ，各县市区新农合管理委员会由县市区长或常务副县市区长担任主任，分管副县市区长为副主任，卫生、财政、农业、民政、发改委、审计、食品药品监管、扶贫等部门负责人和乡镇长、参合农民代表为成员 ;乡镇新农合管理委员会由乡镇政府领导任主任，有关部门负责人、村民委员会主任和参合农民代表为成员 ;村级新农合管理小组由村民委员会主任任组长，村委会委员和参合农民代表为成员。
要健全县市区新农合监督委员会。各县市区新农合监督委员会由主管审计工作的县市区长（副县市区长）担任主任，县市区监察局、审计局长担任副主任，纪检、农业、审计等部门负责人，及参合农民代表为成员。
健全市、县市区、乡镇经办机构，保证经办机构人员、编制、工作用房、交通、通讯工具和办公条件；每个乡镇要配备新农合专职或兼职审核员；所需人员经费与工作经费一并纳入财政预算，严禁从新农合基金中提取费用。
二、完善筹资机制，严格基金监管
根据省政府决定， 2008年新农合基金筹资规模为 80元／人，其中中央和地方财政补助 70元／人，农民个人缴费 10元／人。从 2009年开始，新农合筹资规模为 100元／人年，其中中央和地方财政补助 80元／人年，农民个人缴费 20元／人年。筹集资金必须尊重农民意愿，不得强制收取农民参合资金，更不能由任何机构、个人垫资代缴参合资金（五保户和特困人员个人缴费部分由民政部门代缴），不得虚报参合人数。征缴机构收取参合资金时必须向农民开具省财政厅统一印制的专用收据，及时足额将资金存入基金专户。
各县市区要加强对合作医疗基金管理 ，严格按照《湖南省新型农村合作医疗基金财务管理办法（试行）》（湘财社［ 2004］ 31号）和湖南省《关于印发新型农村合作医疗费用结算报销程序的通知》（湘卫合医发［ 2007］ 1号）文件精神，制定完善基金管理、财务管理制度和参合农民医疗费用补偿报销程序 ，建立新农合基金的使用审批制度。基金的使用必须由各县市区合管办提出计划、报财政局复审后，统一由国库支付，任何单位和个人不得挪用、拆借新农合基金。
各县市区对新农合基金要实行专户储存、封闭运行、专款专用，必须选择国有商业银行设立基金专户，并建立卫生、财政主管部门与代理银行、经办机构、定点医院之间监督约束机制，加强信息反馈与沟通，确保新农合基金正常运行。要强化审计部门定期对合作医疗基金实行年度审计制度，把基金筹集、运行、使用情况纳入市、县市区审计部门专项审计内容，有效防止基金的损失和透支风险。要简化医疗费用补偿报销手续，为农民报销医药费用提供方便、快捷的服务。要建立县市区、乡镇、村医药费用补偿三级公示制度，每月在县市区合管办、县、乡级定点医疗机构、乡镇和村部公示参合农民住院补偿情况，保证农民知情权和监督权。监察、财政、卫生、审计等部门要加强对新农合基金管理的监督检查，严肃查处违规行为。对发生的违规行为，要视其情节，对有关负责人和责任人给予党纪、政纪处分；情节严重的，要依法追究刑事责任。
三、合理分配基金 ， 科学制定分配方案
新农合基金要按照“大病统筹为主、收支平衡、略有结余”的原则进行分配。新农合医疗基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金（家庭门诊账户基金）和风险基金。统筹基金是新农合基金的主体部分，所占比例原则上不低于新农合基金的 80%，也可将新农合基金全部用于统筹基金。统筹基金包括住院医疗基金和重、慢病大额门诊医疗基金，其中住院医疗基金占 85%，重、慢病大额门诊医疗基金占 15%。 2008年已设立家庭门诊账户的继续实行，用完为止； 2009年 1月 1日开始全市统一实行住院统筹（含住院分娩）加门诊统筹（含特殊慢病门诊）的统筹补偿模式，其中住院统筹占 80%，门诊统筹占 20%，不再设家庭门诊账户。风险基金的规模应当维持在年度基金总额的 12%左右，风险基金分年度按基金总额的 3-5%比例提取，基金结余较多的，应从结余基金中划转，风险基金储备达到规定规模的不再继续提取或划转。风险基金的使用必须报市合管办批准。年度统筹基金结余控制在 10%以内，国家政策明确规定由地方财政承担的相关公共卫生费用，包括计划免疫费用、重大传染病防治费用和开展疾病普查、筛查等费用不得在新农合基金中开支。
依据湖南省民政厅、财政厅、卫生厅《关于实施新型农村合作医疗中加强农村五保户、低保户基本医疗保障的意见》（湘卫合医发〔 2007〕 3号）文件精神，经民政部门审核发证并参加新农合的农村五保户、低保户人员，参加新农合的个人缴费，由农村医疗救助基金全额资助，可以享受新农合补助、医疗救助和定点医疗机构的减免优惠。
农村参合五保户、低保户人员在本县市区范围内各级各类定点医疗机构住院的，按新农合的有关规定的标准给予补偿，并对补助后的自付住院费用（含起付费用）给予 15%的再次补助；在本市内县市区以外定点医疗机构住院的，本人先支付有关住院医疗费用，由本人所在县市区合管办按规定给予补助，补助后的自付费用再给予 15%的补助。
四、严格标准，加强定点医院管理
定点医院实行分级认定与管理。市卫生行政主管部门对市直医疗保健机构实施审查认定和日常监管，民营医疗机构定点审批前，必须报市卫生局审核备案；县市区卫生行政主管部门对辖区内医疗保健机构、乡镇卫生院、村卫生室以及社区卫生服务机构实行审查认定和日常监管，分别签订服务协议。本市范围内各县市区确认的定点医院实行互认制度，各县市区合管办要相互配合，加强对定点医院的监管。定点医院要积极配合各级合管办对参合病人的有关住院情况的查询。
定点医院必须实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理 ;要严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。各县市区要建立定点医院准入和退出制度，引入竞争机制，实行动态管理。
各级卫生行政主管部门要加强对定点医院服务行为的监管，监督定点医院认真贯彻落实《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录》、《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》和《湖南省定点医疗机构管理办法》，严格控制次均住院费用，对参合住院病人自费医药费用实行限额管理，一、二、三级医院个人自费药品分别不超过医疗总费用的 5%、 10%、 15%；市纪检、监察、物价、发改、药监、政府采购、卫生等部门要制定邵阳市新农合《基本药品目录》药品控制办法，实行统一限价管理。规范定点医院的诊疗行为，做到合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费，杜绝乱检查、大处方、乱收费行为。需要使用自费药品、自费检查项目时，必须经患者或家属签字同意。对新农合的基本用药目录、诊疗收费项目及价格、报销范围、补偿比例等要进行公告、公示。
要加快网络信息化建设，建立市、县市区、乡镇、村新农合信息网络，通过网络把县市区合管办和辖区内所有定点医疗机构、经办机构连在一起，实现数据上报、在线审核结算、实时监控和信息汇总，实现新农合业务管理数字化、信息化、科学化，努力提高新农合工作效率和服务水平。各县市区辖区内所有定点医疗机构必须建立医院网管系统，并与新农合网络系统连接；市级定点医疗机构网络系统和新农合系统必须对接，并与各县市区合管办连接；各级卫生行政部门要把建立新农合网络与医院管理系统作为认定定点医疗机构的必备条件之一，严格准入。
二00八年五月十七日
附件：计划内住院分娩补助办法和农民住院医疗费用补偿起付暂行标准
计划内住院分娩，平产补助 200元，剖宫产补助 400元，病理性产科按住院补助办法补偿。有条件的地方，可以在统筹中建立二次补偿制度，对参合农民享受住院统筹补偿后超过封顶线的大额医药费用进行二次补偿。二次补偿可以对超过封顶线的费用实行分段补偿，并实行限额控制；自费药品、自费诊疗项目以及其他除外责任费用不得纳入二次补偿结算费用。责任不明确的意外伤害医疗费是否给予补偿及具体补偿办法，由各县市区人民政府确定。住院基金中医疗费用补偿起付线、补偿比例、封顶线按以下标准执行：
县市补偿起付线：一级定点医院（含未等级评审的乡镇卫生院） 100元，县市级定点医院 300元，市级二级医院（含市级未等级评审医院） 400元，三级定点医院 500元，省级定点医院 700元，县市定点中医院 200元。补偿比例：一级定点医院（含未等级评审的乡镇卫生院） 65%，县市级定点医院 60%，省、县市级定点中医院 65%，市二级定点医院 50%，市三级定点医院 45% 。邵东、新邵、邵阳、隆回四个县病人流向结构特殊，参合农民患病到市二级医院住院补偿比为 45%，市三级定点医院为 40%。
市辖三区补偿起付线：一级定点医院（含未等级评审的乡镇卫生院） 100元，区级定点医院 300元，市级二级医院 500元，市级三级和省级定点医院 700元，补偿比例：一级定点医院（含未等级评审的乡镇卫生院） 60%，区级定点医院 55%，市级二级定点医院 45%，市三级定点医院 35%。
全市参合农民患大病到省级定点医院住院的实际补偿比统一定为 30%，补偿封顶线全市统一为 30000元。 2008年全市总体住院费用实际补偿率力争达到 45%以上。
特殊慢性病大额门诊补偿控制在 15种左右，各县市区按年度设置补偿起付线，不同的病种、不同的病情程度应确定不同的费用补助比例和年度补助最高限额，补助对象的确定要制定严格的诊断标准与审批程序。国内无法替代的各类进口导管（套、丝）、体内放置材料、人造器官、器官或组织移植（含器官源或组织源）、核磁共振（ MRI）、电子计算机体层扫描（ CT）、彩超、冠脉造影、心电监测、动态心电图以及其它单项检查、治疗、材料等费用较高的项目，经严格掌握使用指征，其费用按 40%纳入补偿范围。参合农民在本市范围内任一一、二级定点医院住院的医疗费用补偿起付线、补偿比、封顶线，均按当地一、二级定点医院同等对待。参合农民年内在同一级别医疗机构住院两次以上的，只执行一次起付线；年内由下级医院办理转诊手续到上级医疗机构住院的，只执行最高级别医疗机构一次起付线，下级医疗机构费用不再执行起付线。需在本县市区以外定点医院住院的，必须向本县市区合管办报告或办理相关手续。省内非定点医院的诊疗费用一律不予补偿。省外非定点医院的起付线和补偿比由各县市区人民政府确定。
计划内住院分娩补助办法和农民住院医疗费用补偿起付暂行标准
计划内住院分娩，平产补助 200元，剖宫产补助 400元，病理性产科按住院补助办法补偿。有条件的地方，可以在统筹中建立二次补偿制度，对参合农民享受住院统筹补偿后超过封顶线的大额医药费用进行二次补偿。二次补偿可以对超过封顶线的费用实行分段补偿，并实行限额控制；自费药品、自费诊疗项目以及其他除外责任费用不得纳入二次补偿结算费用。责任不明确的意外伤害医疗费是否给予补偿及具体补偿办法，由各县市区人民政府确定。住院基金中医疗费用补偿起付线、补偿比例、封顶线按以下标准执行：
县市补偿起付线：一级定点医院（含未等级评审的乡镇卫生院） 100元，县市级定点医院 300元，市级二级医院（含市级未等级评审医院） 400元，三级定点医院 500元，省级定点医院 700元，县市定点中医院 200元。补偿比例：一级定点医院（含未等级评审的乡镇卫生院） 65%，县市级定点医院 60%，省、县市级定点中医院 65%，市二级定点医院 50%，市三级定点医院 45% 。邵东、新邵、邵阳、隆回四个县病人流向结构特殊，参合农民患病到市二级医院住院补偿比为 45%，市三级定点医院为 40%。
市辖三区补偿起付线：一级定点医院（含未等级评审的乡镇卫生院） 100元，区级定点医院 300元，市级二级医院 500元，市级三级和省级定点医院 700元，补偿比例：一级定点医院（含未等级评审的乡镇卫生院） 60%，区级定点医院 55%，市级二级定点医院 45%，市三级定点医院 35%。
全市参合农民患大病到省级定点医院住院的实际补偿比统一定为 30%，补偿封顶线全市统一为 30000元。 2008年全市总体住院费用实际补偿率力争达到 45%以上。
特殊慢性病大额门诊补偿控制在 15种左右，各县市区按年度设置补偿起付线，不同的病种、不同的病情程度应确定不同的费用补助比例和年度补助最高限额，补助对象的确定要制定严格的诊断标准与审批程序。国内无法替代的各类进口导管（套、丝）、体内放置材料、人造器官、器官或组织移植（含器官源或组织源）、核磁共振（ MRI）、电子计算机体层扫描（ CT）、彩超、冠脉造影、心电监测、动态心电图以及其它单项检查、治疗、材料等费用较高的项目，经严格掌握使用指征，其费用按 40%纳入补偿范围。参合农民在本市范围内任一一、二级定点医院住院的医疗费用补偿起付线、补偿比、封顶线，均按当地一、二级定点医院同等对待。参合农民年内在同一级别医疗机构住院两次以上的，只执行一次起付线；年内由下级医院办理转诊手续到上级医疗机构住院的，只执行最高级别医疗机构一次起付线，下级医疗机构费用不再执行起付线。需在本县市区以外定点医院住院的，必须向本县市区合管办报告或办理相关手续。省内非定点医院的诊疗费用一律不予补偿。省外非定点医院的起付线和补偿比由各县市区人民政府确定。