哈密地区城镇居民基本医疗保险实施细则

各县（市）人民政府，地区各有关部门（单位）：
　　《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》及《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施细则》、《哈密地区城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》、《哈密地区城镇居民基本医疗保险参保居民首诊及转诊暂行办法》、《哈密地区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》已经地区行署研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年五月二十八日　　　　

哈密地区城镇居民基本医疗保险实施细则

第一章　总　则

　　第一条　根据《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》，制定本实施细则。
　　第二条　城镇居民基本医疗保险基金筹集以年度为单位，按照“以个人和家庭缴费为主，政府补助为辅，以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行地区级统筹，属地化管理。
　　第三条　地区劳动保障和财政部门负责地区城镇居民基本医疗保险风险储备金的管理工作。各县（市）负责本辖区城镇居民基本医疗保险参保人员的参保登记、基金征缴和待遇支付工作。

第二章　适用范围

　　第四条　本实施细则适用范围为哈密市、巴里坤县和伊吾县的城镇居民（以下称参保人员）。参保人员按户籍隶属关系参加所在地城镇居民基本医疗保险。三道岭矿区的城镇居民参保，由地区社会保险管理局直接管理。

第三章　参保登记与申报缴费

　　第五条　2008年6月至12月参保为首次参保，基本医疗保险费统一按半年收取。今后续保，应在当年第一季度缴纳一年的基本医疗保险费。2009年以后参保人员，应在每季度首月办理参保手续。
　　第六条　城镇居民以家庭或个人为单位参加城镇居民基本医疗保险。
　　教育部门负责为在校学生办理参保登记手续；民政部门负责为低保人员（不包括低保学生，下同）办理参保登记手续；劳动保障站负责为除上述人员外的其他城镇居民办理参保登记手续。
　　参保人员须填报《哈密地区城镇居民参加基本医疗保险登记表》，并根据实际情况分别提供以下资料：
　　（一）普通城镇居民
　　1.户口簿原件及家庭成员户口簿复印件，户籍为集体户口的居民持集体户口复印件；
　　2.经街道劳动保障所公示确认人均收入低于所在县（市）最低工资标准的60周岁以上老年人的材料；
　　3.《中华人民共和国残疾人证》；
　　4.使用银行卡的家庭提供与银行签订费用代收的协议。
　　（二）在校学生
　　1.《哈密地区城市居民最低生活保障待遇领取证》；
　　2.《中华人民共和国残疾人证》；
　　3.进城务工人员子女须提供《暂住证》或公安派出所开具的居住证明；
　　4.按要求提供的相关信息材料。
　　（三）低保人员
　　1.户口簿原件及家庭成员户口簿复印件，户籍为集体户口的居民持集体户口复印件；
　　2.按要求提供的相关信息材料。
　　第七条　劳动保障站负责将参保人员相关数据录入信息系统。
　　第八条　申报缴费
　　（一）社会保险经办机构在学校的统一组织下，按年向在校学生一次性收取基本医疗保险费，一次性收取IC卡工本费。
　　（二）社会保险经办机构在民政部门的统一组织下，按年度一次性或分三次收取低保家庭的基本医疗保险费，一次性收取IC卡工本费。对特殊家庭缴费有困难的，由民政部门从医疗救助金中补足。
　　（三）对于其他城镇居民，由社区劳动保障站对参保人员资料审核后，发放医疗保险缴费通知书。首次参保人员凭医疗保险缴费通知书，携带身份证到指定银行或社会保险经办机构按年一次性缴纳基本医疗保险费和IC卡工本费，参保人员凭缴费凭据到社区劳动保障站领取IC卡。
　　参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。
　　第九条　对于家庭参保成员发生变化的，按年到社区劳动保障站申请变更。

第四章　基金筹集和管理

　　第十条　城镇居民基本医疗保险筹资标准
　　（一）成年人缴费标准为每人每年160元。具体如下：
　　1.男年满60周岁、女年满55周岁的参保人员参加基本医疗保险，个人每年缴费120元，财政补助40元；男不满60周岁、女年不满55周岁的参保人员，个人每年缴费160元。
　　2.享受城市最低生活保障的参保人员，个人每年缴费60元，财政补助100元。
　　3.残疾等级为1级和2级的残疾人员个人每年缴费60元，财政补助100元。
　　4.家庭人均收入低于户籍所在地最低工资标准且男年满60周岁、女年满55周岁以上的参保人员，个人每年缴费60元，财政补助100元。
　　（二）学龄前儿童、中小学阶段学生及中专（技校）学生缴费标准为每人每年60元。具体如下：
　　1.学龄前儿童、中小学生及中专（技校）学生，个人每年缴费20元，财政补助40元。
　　2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学生及中专（技校）学生个人不缴费，财政除按规定补助50元外，个人缴纳的10元由财政纳入“两免一补”政策范畴解决。
　　3. 残疾等级为1级和2级的残疾学生（含特殊教育学生）和学龄前儿童由财政补助50元，伤残人就业保障金补助10元，个人不缴费。
　　具备两项或两项以上补助条件的参保居民，按照就高不就低的原则享受补助，但不得重复享受。
　　第十一条　参加城镇职工基本医疗保险的个体从业人员和灵活就业人员，转而参加城镇居民基本医疗保险的，原参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限自然中断。再次参加城镇职工基本医疗保险的，前后缴费年限可以合并计算。
　　第十二条　缴费期结束，各县（市）劳动保障部门编制居民参保情况表，经县（市）财政部门审验后，报地区劳动保障和财政部门审核。
　　第十三条　地区财政部门统一归集财政补助款，在按个人缴费和财政补助为标准提取10%的风险储备金后，将其余资金拨付各县（市）社会保险经办机构。
　　第十四条　城镇居民基本医疗保险基金由居民个人缴费、财政补助资金、利息及其它补助资金等组成。基金设立财政专户，实行收支两条线，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。利息标准参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
　　第十五条　地区劳动保障和财政部门于每年第四季度末对城镇居民基本医疗保险上年度基金的征收和支付情况进行评估分析。当城镇居民基本医疗保险基金出现较大结余或不足支付的情况，经向地区行署提交调整政策的报告，由地区行署做出是否政策调整的决定。

第五章　基本医疗保险待遇

　　第十六条　参保人员在缴纳基本医疗保险费后的次月享受参保当年的基本医疗保险待遇。
　　第十七条　城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，参照新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》执行。儿童用药范围按新疆维吾尔自治区《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（新劳社医字［2007］52号）文件执行。城镇居民不适用药品目录中乙类药品自付比例和诊疗项目目录中部分支付比例的规定。
　　第十八条　城镇居民基本医疗保险在统筹年度内设立统筹基金起付标准、支付比例和最高申报限额。
　　（一）起付标准
　　在统筹年度内首次住院的参保人员，统筹基金起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，社区卫生服务中心及基层医疗机构200元；再次住院的患者，则按前次起付标准的70%递减；患恶性肿瘤的患者起付标准统筹年度内只收一次。转院至上级定点医疗机构的，应补足相对应起付标准的差额部分；从上级定点医疗机构转回的，不再加收起付标准。
　　（二）支付比例
　　1.参保居民住院，统筹基金按定点医疗机构的等级不同分别确定各自的支付比例，具体支付标准如下：
　　一级医疗机构（含社区卫生服务中心）统筹基金支付60%；
　　二级医疗机构统筹基金支付55%；
　　因转诊、转院在三级医院就诊的，统筹基金支付50%。
　　2.参保人员因探亲、旅游等原因，在地区区域外因急诊住院发生的住院费用，凭住院发票、费用明细清单及其它相关材料到社会保险经办机构结算。社会保险经办机构按其就诊医疗机构的等级，在原统筹基金标准的基础上下调5%。对于在一、二级医疗机构就诊，但不能提供就诊医疗机构等级标准的，按三级医疗机构的标准确定。
　　（三）统筹基金最高申报限额
　　参保人员在缴费年度内统筹基金最高申报限额统一为1.5万元。
　　第十九条　先行建立在校学生普通门诊统筹基金，学生普通门诊统筹基金由个人缴费部分的全部以及财政补助的部分资金共同组成，用以解决学生门诊患病就医的问题。在校学生普通门诊统筹基金的标准一年一定，第一年学生普通门诊统筹基金暂按人均20元的标准提取。
　　第二十条　门诊特殊病种费用支付标准
　　参保人员在一个统筹年度内除住院外，患恶性肿瘤（含白血病）的化疗，肾功衰竭、尿毒症门诊透析，肝硬化的治疗这三类病症的，成年人在门诊累计发生的医疗费用最高可支付3000元；学龄前儿童及学生在门诊累计发生的医疗费用最高可支付10000元。治疗门诊特殊病种的费用由个人先行垫付，然后到社会保险经办机构结算。经确诊患有上述病症的参保人员，应在所指定的定点医疗机构就诊。
　　第二十一条　享受城镇最低生活保障的人员，起付标准以上个人自付部分超过500元的，由医疗救助基金对起付标准和个人自付部分分别给予30%的补助；对于在起付标准以上，最高申报限额以下个人自付部分超过1000元以上的，由医疗救助基金对起付标准和个人自付部分分别给予50%的补助。
　　第二十二条　异地居住的参保人员应在居住地街道，选择有能力提供城镇居民住院服务的一级定点医疗机构（包括社区卫生服务中心）。因病需要住院治疗的，应在选择的定点医疗机构或按规定转诊的定点医疗机构就医，其医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用票据、出院证明、医疗费用清单等材料在医疗保险关系所在社会保险经办机构审核报销。异地参保人员的待遇标准参照本地区标准执行。
　　经居住地社会保险经办机构证明，确属无一级医疗机构或一级医疗机构不具备提供基本医疗保险服务的，可选择二级医疗机构作为定点医疗机构。
　　第二十三条　参保人员每连续缴费满一年的，统筹基金支付比例上调2个百分点，最高申报限额增加2%，统筹基金支付上调最多不超过20个百分点，最高申报限额增加最多不超过20%。缴费中断的，按上述标准同比例下调，调整到原标准为止。
　　第二十四条　参保人员在县（市）发生户籍转移的，应到户籍迁出地社会保险经办机构开具医疗保险关系转移单，再到户籍迁入地社会保险经办机构办理变更手续，统筹年度内基本医疗保险待遇可以继续享受。
　　第二十五条　参保人员在本参保年度死亡的，医疗保险关系自动终止，已缴纳的医疗保险费不予退还。
　　第二十六条　下列情况发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
　　（一）在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用；
　　（二）未在定点医疗机构就医所发生的医疗费用；
　　（三）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用；
　　（四）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用；
　　（五）按有关规定不予支付的其它情形。

第六章　医疗管理

　　第二十七条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构由地区劳动保障行政部门审核批准，由社会保险经办机构与定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的服务协议。社会保险经办机构每月预留参保人员在定点医疗机构所发生的住院医疗费用的10%作为质量保证金，与年度检查考核考评结果挂钩。
　　第二十八条　城镇居民基本医疗保险实行首诊制，首诊范围应根据定点医疗机构的服务范围和标准确定，对于不在服务范围的病症，参保人员可直接到二级定点医疗机构就诊。
　　第二十九条　参保人员入院时，接诊的定点医疗服务机构凭IC卡为其办理住院手续，并可根据病情收取一定数额押金，用于支付住院起付费和应由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付的部分，由定点医疗机构向参保人员全额收取；属城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的，由定点医疗机构先记帐，之后定期与社会保险经办机构结算。
　　第三十条　参保人员住院或对门诊特殊病种治疗期间，定点医疗机构须按照社会保险经办机构的要求及时将医疗费用明细录入信息系统。在使用目录外药品和诊疗项目时，应事先告知患者，并由患者或家属签名同意。
　　第三十一条　定点医疗机构为城镇居民提供基本医疗保险服务时，应实行“两免四减”（免收挂号费、诊疗费；减住院床位费；减物理检查费；减化验检查费；减治疗费）政策，减免比例不低于15%。
　　第三十二条　先行建立的在校学生普通门诊的结算采取费用总额包干形式。参保的在校学生患病在确定的一级定点医疗机构发生的门诊医疗费用，凭门诊发票、复式处方和门诊病历在社会保险经办机构结算。年度内未使用普通门诊医疗费用的，可顺延至下年度使用。
　　第三十三条　城镇居民基本医疗保险住院费用结算采取“服务项目结算”及“定额结算” 复合结算模式，并以服务管理、综合考评相挂钩的办法进行统筹基金的费用结算。城镇居民基本医疗保险实施的第一年，一级定点医疗机构定额医疗费用暂定为1500元；巴里坤县和伊吾县医院定额医疗费用暂定为2000元；哈密市医院定额医疗费用暂定为2500元；其他二级医疗机构暂定为3200元。
　　第三十四条　参保人员出院时的带药量控制在一周以内，费用控制在300元以内。
　　第三十五条　纳入定点范围的一级医疗机构应逐步开展与二级定点医疗机构的双向转诊工作。
　　第三十六条　二级定点医疗机构应无条件地接受一级定点医疗机构转来的患者，同时也应按要求将病情缓解的患者转回。一级定点医疗机构应根据患者的病情，及时将符合转诊条件的患者转入指定的二级医疗机构，不得以任何借口截留患者，造成病情延误，同时积极接受转回一级定点医疗机构的患者。
　　第三十七条　有转院资格的二级以上定点医疗机构应制定参保人员转院管理办法。参保人员经院内会诊后确定符合转院条件的，应由负责治疗的科室提出转院申请，医务科批准后方可转出。参保人员转院医疗费用先由本人垫付，医疗终结后凭医疗费用票据、出院证、费用明细清单等材料到负责转出的定点医疗机构结算。
　　第三十八条　定点医疗机构应设立专门的科室或确定专人负责居民医保工作，确保各项政策措施贯彻落实到位。
　　第三十九条　参保人员或定点医疗机构工作人员有骗取基本医疗保险基金行为的，除向直接责任人追回已骗取基金并通报外，并根据社会保险基金管理的相关规定予以处理。对于构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
　　第四十条　定点医疗机构应向社会公布诊疗服务项目和收费标准，接受参保居民和有关部门的监督检查。

第七章　部门职责

　　第四十一条　地区成立由政府相关部门、参保居民、社会团体、医疗服务机构等各方面代表组成的社会监督组织，社会保险经办机构每年向社会监督组织报告基金收支情况，并定期向社会公布，接受社会监督。
　　第四十二条　各县（市）人民政府要高度重视城镇居民基本医疗保险制度的实施，将其列入重要议事日程，实行一把手负责制，建立奖励制度，确保目标任务完成。
　　第四十三条　劳动和社会保障局负责城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组办公室日常工作，做好地区城镇居民基本医疗保险试点工作的统筹协调；负责地区城镇居民基本医疗保险改革方案的组织实施；负责确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；审核城镇居民基本医疗保险基金预、决算;负责办理参保人员有关医疗保险的业务，协调医疗保险运作中发生的有关争议。
　　第四十四条　财政部门负责将参保人员补助资金纳入财政预算；设立城镇居民基本医疗保险财政专户，加强基金管理；保证开展城镇居民基本医疗保险工作所需的必要工作经费。
　　第四十五条　教育部门负责在校学生参加城镇居民基本医疗保险的政策宣传、身份确定、协助办理参保登记工作。
　　第四十六条　民政部门负责城镇低保人员参加城镇居民基本医疗保险的政策宣传、身份认定、参保登记和协助费用收取工作；负责对城镇低保参保人员患病住院进行医疗救助。
　　第四十七条　卫生部门负责城镇居民医疗卫生政策的管理，负责制定城镇居民首诊和转诊管理暂行办法、双向转诊管理暂行办法的制定；负责搭建社区首诊平台，监督检查定点医疗机构首诊和双向转诊政策的贯彻落实；负责加强对定点医疗服务机构医疗行为的监督管理。

第八章　附　则

　　第四十八条　本实施细则由地区劳动和社会保障局负责解释。
　　第四十九条　本实施细则自2008年6月1日起施行。