发布文号: 龙府办[2006]56号
各镇人民政府，县府直属有关单位：
经县人民政府同意，现将《龙川县建立和完善新型农村合作医疗制度的实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。
二○○六年十月十六日
龙川县建立和完善新型农村合作医疗制度的实施方案
根据国务院办公厅《转发卫生部关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）和省政府办公厅《转发省卫生厅关于建立和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》（粤府办[2004]21号）精神，以及河源市政府《关于建立和完善河源市新型农村合作医疗制度的实施意见》（河府办[2004]94号）文件要求，结合我县实际，就进一步建立和完善我县新型农村合作医疗制度，制定本方案。
一、指导思想
以党的十六大精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定意见》（中发[2002]13号）和国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，以人为本，树立科学的发展观，积极推动我县新型农村合作医疗工作的稳步发展，按照扩大覆盖率、规范运作模式、完善管理制度、提高保障水平的思路，使我县广大农村群众，尤其是困难群众尽快享有基本医疗保障，减轻农民的医疗费用负担，缓解农民看病难和因病致贫、因病返贫问题，促进城乡经济协调发展，加快我县全面建设小康社会的步伐。
二、基本目的和目标
（一）基本目的：
建立和完善由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，农民互助共济的新型农村合作医疗制度。引导农民群众发扬互助共济的集体主义精神，合理利用卫生资源，走合作医疗道路。促使农民在合作医疗方案的实施中公平受益，提高共同抵御疾病风险的能力，保障农民获得基本医疗服务，有效减轻农民负担，保护农村生产力，促进农村经济协调发展。
（二）、基本目标。
1、把农村合作医疗列入镇政府工作的议事日程，当作政府为民办实事，办好事的一项“民心工程”“德政工程”抓紧抓好。要切实加强领导，广泛宣传，精心组织，调动广大农民参加农村合作医疗的积极性，2007年，全县农业人口参加合作医疗覆盖率达到65%以上。
2、建立县办县统筹的合作医疗住院补偿制度。在2006年县办县统筹的基础上，进一步完善和规范合作医疗的各项规章制度，减少运作风险，提高保障水平，按照省、市工作要求，全县制定统一的实施方案和工作方案，统一筹资标准，报销比例，报销上限等。镇设立合作医疗支出帐户，根据县定方案计算支付农民住院补偿，县设立合作医疗总账户，各级资金调入县农村合作医疗基金总账户，资金统一调动、统一结算。各镇向农民筹集的参合资金及时汇入县账户，县与镇共同承担风险。
3、不断完善农村合作医疗保障救助基金制度。资助五保户、军烈属、特困户参加农村合作医疗，对患大病、重病的困难户和大额医疗费患者，根据《龙川县农村合作医疗救助基金管理办法》给予一定的医疗救助，缓解农民群众因病致贫、因病返贫的问题。
三、机制和原则
（一）新型农村合作医疗制度，实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农村合作医疗每个年度的起止时间统一为1月1日至12月31日。上年的10月1日至12月15日为宣传发动和缴费入册时间，到期末未缴费参加的农户，只能在下年度参加。
（二）农民应以户为单位（以户口簿人数为准）参加农村合作医疗，不得单独个人或部分家庭成员参合。实行统一缴费标准，一人一保，也不得一人多保。参合的农户一次性缴清全年的参保资金，出资标准为每年每人10元的标准。随着经济发展和农民健康保障的需要，可逐步提高筹资标准和保障水平。2007年农村合作医疗人均年筹资标准为50元（其中省、市、县、镇财政扶持合计40元），农村集体经济可量力扶持农户参加。
（三）以保大病，保住院为主。坚持以收定支，保障适度，收支平衡，略有节余的原则。
1、鼓励参合农民到基层卫生院就医，到公立医院就医，但合作医疗机构不得为参合人指定定点医院，也不得为参合人转院就医设置障碍。
2、确定合理补偿范围、起付线、补偿比例、封顶线。
补偿范围：参合对象因病住院，除特殊不予补偿项目外，以住院医药费总额按比例计算补偿数额。其中镇级医疗床位费每晚20元，县级医院每晚50元，县以上医院每晚60元以内的，可以计入医疗费总额补偿；县慢病站治疗皮肤病、结核病，出具有住院证明、发票的给予补偿；犬伤注射狂犬疫苗，县疾控中心出具有治疗证明、发票的补助100元；参合对象是计内生育，住院分娩顺产的给予补助200元，难产的按住院类补偿。
癌症、慢性肾衰、心脏病等大病、重病术后，需要维持门诊治疗的，凭经治医院的医疗证明、发票，由患者本人提出申请，镇合作医疗办审核后，报县合作医疗领导小组审批，作为特殊门诊补偿处理。补偿数额按门诊医药费30%计付，每人每年累积封顶3000元。
起付线：县内镇级医院100元，县级医院300元，县外及县以上医院600元。
补偿比例：参合对象在本人所在地卫生院住院治疗，按45%给予补偿；在本县其他镇卫生院治疗，按40%给予补偿；在本县县级医疗单位治疗，按35%给予补偿；在县外及县以上医疗单位治疗，按30%给予补偿。
封顶线：年度补偿封顶线每人每年6000元。
补偿支付工作由镇合作医疗办公室负责办理。县合作医疗办公室每月对镇的支付情况进行审核、结算一次。镇合作医疗办公室要在每月2号前向县合作医疗办公室报告本镇上月参合对象补偿情况和信用社支付对帐单。
3、办理方式：参合人在办理出院手续后一个月内，凭合医证书、住院证明、收费票据原件（县外医院住院治疗的，必须提供住院费用日结清单或有关住院病历复印件），填写《农村合作医疗住院治疗费报销申请表》，由村委会盖章证明后，再上交镇合作医疗办公室。镇合作医疗办公室审核同意后，按规定计算补偿数额，经镇合作医疗领导小组负责人签批后，由参合人持取款凭证（支票）到信用社支取现金。每个镇视情况定出每月的补偿办理日期，每月至少有三天的集中办理时间，一般定在逢8号（即8号、18号、28号），以方便群众办理。合作医疗经办人员必须按照规定，认真审核有关凭证资料，并做好造册登记工作，以备核查。
（四）合作医疗不予补偿范围。
1、在私立医疗单位住院者。
2、因斗殴、酗酒、交通事故、性病、麻风病、精神病、自杀、吸毒、封建迷信、违法乱纪以及有第三方负责任的医疗费用。
3、器官移植、镶牙、整容、假肢、矫形、康复治疗等医疗费用。
4、昂贵检查，如核磁共震、CT、伽马刀、超声碎石等，以及非基本药物目录的昂贵药品。
5、就医期间交通费、陪护费以及营养费。
（五）建立和完善县农村合作医疗保障救助基金。
救助基金主要对患大病、重病的特困人员和大额医疗费用患者给予一定的救助，缓解因病致贫、因病返贫问题。住院费用在15000元以上的可以向县农村合作医疗办公室申请救助，救助办法按《龙川县农村合作医疗救助基金管理办法》执行，每人每年只准申请一次。申请救助基金的程序：由救助对象填写《农村合作医疗救助基金审批表》、书面申请书、住院证明、医药费票据原件（县外医院住院治疗的，必须提供住院费用日结清单或有关住院病历复印件）、参加合作医疗证书复印件（必须对原件进行核实），经村委会盖章证明后交镇农村合作医疗办公室；镇合作医疗办公室审核盖章后，送县农村合作医疗办公室；县合作医疗办公室要对申请内容进行认真审查、核实，提出办理意见；再由县农村合作医疗领导小组负责人审批后办理。救助金由县拔到镇，救助对象凭镇合作医疗办公室出具的取款凭证到信用社支取现金。
四、具体措施
（一）积极做好宣传发动和筹资工作
每年的11月-12月为下一年度农村合作医疗的宣传发动、缴费登记时间。在宣传发动期间，全县各镇主要领导要亲自抓，集中力量，集中时间做好发动农户参加合作医疗工作。各镇、村要充分利用广播、电视、标语、召开会议、专访家庭等多种形式，开展广泛深入的宣传发动工作。合作医疗工作人员要积极主动，认真做好收款工作，及时登记注册，开具正式票据，填写《合作医疗证》。发动工作既要尽力而为，也要量力而行，禁止强迫农民参加合作医疗和先垫资后收款的做法。参加合作医疗人数一律以实际缴费人数为准。
（二）落实合作医疗扶持资金和工作经费。
省、市、县按参加合作医疗人数人均分别为25元、4元、9元标准安排合作医疗专项基金，镇也要按照市委办《关于印发河源市“十项民心工程”实施方案的通知》要求，按2元标准安排扶持资金。合作医疗基金实行专户管理、专款专用，严禁截留、挪用。镇合作医疗工作经费、宣传经费要列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中列支。
（三）加强农村合作医疗资金的监管，建立规范的管理制度
合作医疗救助基金由县管理。合作医疗县办县统筹，向农民筹集的参合资金，各镇要及时汇入县合作医疗总账户，实行专户储存，独立建账，专款专用。合作医疗资金实行收支分离，管用分开，封闭运行。银信单位管钱不管账，经办机构管账不管钱，任何单位和个人不得挤占、挪用。农村信用社必须确保合作医疗资金的安全，不得支付与合作医疗支出无关的款项，不得支付大于合作医疗费用补偿封顶线的数额。镇合作医疗办公室要每月向县合作医疗办公室报告本镇合作医疗资金的收支、使用情况，同时采用张榜公布，每月向群众公布合作医疗资金的具体收支、使用情况和统计结果，接受社会的监督，保证参加合作医疗的农民拥有参与、知情和监督的权利。
自觉接受人大、审计、财政以及县农村合作医疗领导小组对合作医疗资金收支和管理情况进行审计、检查、监督，每次将审计、检查情况向县政府和上级有关部门汇报。镇合作医疗办公室要做好农村合作医疗资金的管理、建账和统计工作，实行专人负责。严禁弄虚作假，否则，将追究有关人员和主要领导的责任。
（四）医疗服务单位要积极支持农村合作医疗工作
县卫生行政部门要加强农村卫生服务网络建设，强化对医疗卫生机构和管理。各医疗单位要提高医疗服务质量和诊疗水平，增加服务种类，设置优惠项目，不断完善并落实各种诊疗规范和管理规定，保证服务质量，提高服务效率，控制医药费用。各镇卫生院对参加合作医疗的对象要每年实行一次免费健康义诊，就诊时实行让利措施，参合人持《合作医疗证》在本镇卫生院就诊，门诊挂号费减一元，X光、B超、心电图、脑电图、肝功能检查等可优惠10%的费用。乡镇卫生院住院的参合人员报销时，住院收费票据必须有所在卫生院院长签名。对乡镇卫生院违反规定医疗行为或虚开和开大发票的，按有关文件规定坚决予以查处。
（五）建立合作医疗工作考评制度
农村合作医疗实行目标管理责任制，列入县、镇年度工作综合考评内容。由县政府与各镇政府签订责任书，年终由县农村合作医疗领导小组组织考评，考评情况向县委、县政府报告，对如期实现责任目标的镇和工作成绩显著的人员予以表彰奖励，对不能完成责任目标，不按规定执行合作医疗工作标准的，由县委、县政府作出通报批评。
（六）加强领导，狠抓落实
建立新型农村合作医疗制度是一项复杂的社会工程、民心工程。各镇和有关单位要切实加强对合作医疗工作的领导，把这项工作列入政府工作的议事日程，落实责任，抓紧抓好。各镇要切实肩负起组织实施农村合作医疗工作的责任，采取多种形式，加大宣传力度，向农户宣传新型农村合作医疗的重要意义和做法，特别要通过因病住院而得到补偿、收到实惠的事例进行宣传，引导农民增强参合意识和互助共济意识，消除怕吃亏思想，从而积极、主动参加农村合作医疗。在宣传发动中要注意避免简单、粗糙的工作方法，要做好细致的宣传发动工作，禁止强迫农民参加。各级合作医疗工作人员要加强对新型农村合作医疗有关政策的学习，不断提高农村合作医疗工作的政策水平和业务能力，树立服务农村、农民的意识，严肃纪律，秉公办事，为促进我县农村合作医疗工作不断向前发展，保障广大农民群众健康作出贡献。
本方案从2007年1月1日起实施，2006年印发的方案同时废止。