发布文号: 卫妇社社卫便函[2010]11号
各省、自治区、直辖市卫生厅局妇社（基妇、社区、基卫）处，新疆生产建设兵团疾控处：
根据社区卫生服务体系建设重点联系城市工作方案要求，为全面动态掌握各重点联系城市社区卫生服务发展状况，我司决定开展社区卫生服务体系建设重点联系城市第二次常规监测。现就相关工作提出如下要求：
一、加强领导，做好部署
第二次常规监测结果是评价各重点联系城市社区卫生及深化医药卫生体制改革相关工作的重要依据，各城市（区）卫生行政部门要高度重视此次常规监测工作，要成立专门的组织领导机构，指定专人负责，确定技术支持单位，落实监测经费，按照监测方案有关要求组织和部署监测工作。各省（区、市）卫生厅局社区卫生服务主管处室要加强对重点联系城市第二次常规监测的指导，协助解决监测过程中的有关问题。
二、认真填写调查表，保证数据质量
各重点联系城市（区）卫生局负责常规监测的组织实施工作，组织市辖区卫生行政部门、社区卫生服务机构按照监测方案要求认真填写和上报相关数据。可结合当地实际，委托院校或有关专业机构（如疾病预防控制中心）具体实施常规监测工作，要有熟悉统计学、流行病学、计算机技术及社区卫生服务的专业人员参与，满意度调查、处方抽查等须由第三方完成。
各地区要本着负责、认真的态度，严格核对数据，确保上报数据系统、完整和准确，发现不合格数据及时修正，保证数据质量。
第二次常规监测方案、调查工具电子版可从卫生部网站下载，网址：http：//www．moh．gov．cn专题区/社区卫生服务。调查中涉及有关技术问题，请与华中科技大学同济医学院联系，数据录入软件及数据库将另行发放。
三、按时按要求上报数据
本次重点联系城市常规监测数据上报截止时间为2010年3月31日，请各重点联系城市（区）严格按照监测方案规定时间上报数据，以免影响全国数据分析。对逾期未上报数据或监测调查质量较差的地区，我司将组织进行专门的督导检查，并以适当的形式进行通报。
请各重点联系城市（区）卫生局将数据统一打包通过电子邮件的方式报至华中科技大学同济医学院，邮箱whtjshyx＠163．com。
四、做好本地区社区卫生服务发展情况分析工作
常规监测数据是评价各地区社区卫生服务发展情况的重要资料，各重点联系城市（区）上报数据后，要组织技术力量做好数据分析工作，尤其要与2007年基线调查数据和2008年第一次监测数据进行对比分析，及时发现问题，总结经验，为制订和完善社区卫生服务发展政策措施提供依据。请各重点联系城市（区）于2010年4月30日之前完成数据分析工作，并将分析报告上报至卫生部妇社司。
卫生部妇社司联系人：胡同宇、刘利群
电 话：010-68792809．68792315
华中科技大学同济医学院联系人：李永斌、侯万里
电 话：027-83650689，027-83692719
传 真：027-83693756 二〇一〇年二月四日
附件：全国社区卫生服务体系建设重点联系城市第二次常规监测方案
卫生部妇幼保健与社区卫生司
华中科技大学同济医学院
2010年2月
一、监测内容
社区卫生服务体系建设重点联系城市第二次常规监测调查的主要目的是根据试点方案确定的内容，动态监测各重点联系城市社区卫生服务体系建设的变化情况，主要包括以下两个方面的内容：
（一）重点联系城市及各区2009年体系建设工作情况
重点联系城市及所辖行政区2009年社区卫生资金投入、机构建设、试点方案规定的具体政策、制度以及相关措施实施情况等。
（二）社区卫生服务机构2009年工作动态
社区卫生服务机构基本设置、人力资源状况、财务收支、基本医疗和公共卫生服务提供、合理用药及处方费用等。
二、调查表类型、调查对象和填表人
表1调查表类型、对象与填表人
调查表类型
调查对象
填表者
1．《重点联系城市常规监测表》
重点联系城市
市卫生局
2．《市辖区社区卫生服务常规监测表》
市辖区
试点市各区卫生局
3．《社区卫生服务中心常规监测表》
社区卫生服务
中心
试点市所有社区卫生
服务中心
4．《社区卫生服务站常规监测表》
社区卫生服务站
试点市所有社区卫生
服务站
5．《社区卫生服务机构合理用药及处方
费用常规监测表》*
社区卫生服务中心/站
第三方
6．《社区卫生服务利用者满意度常规监测调查表》**
社区卫生服务利用者
第三方
说明：*《社区卫生服务机构合理用药及处方费用常规监测表》是针对社区卫生服务机构进行的调查。由市卫生局在全市进行抽样，委托第三方进行，每个区分别抽取2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站（未设站的城市则抽取4个中心，未设中心只有站的城市则抽取4个站）进行调查，如辖区内总机构数不足4个，则对全部机构进行调查。
**《社区卫生服务利用者满意度常规监测调查表》由试点市（区）卫生局委托第三方评估机构进行评估调查，机构抽样方法与表5相同，在机构出口处对社区卫生服务利用者（每个社区卫生服务中心30名、社区卫生服务站20名）进行出口处拦截调查。
三、调查时间安排
为了使数据的收集和分析处理能够顺利进行，根据试点的进度安排和调查目的，建议各市（区）在本方案下发后即开始进行调查队伍的建立（包括第三方评估机构的委托）和二级培训等工作，在准备工作完成的前提下，即可开展社区卫生服务机构合理用药及处方费用调查（调查表5）和社区卫生服务利用者满意度调查（调查表6），而其他调查表的年度统计指标可于2010年2月初开始进行收集和填写，3月15日前各区完成数据的填报、核查、汇总并上交至各市卫生局（上海松江、长宁和重庆渝中区为区卫生局），最后由各市负责数据录入的人员在2010年3月31日之前完成数据核查、录入，并打包上传至课题组专用邮箱：whtjshyx@163．com。
四、市、区两级卫生行政部门、社区卫生机构以及第三方评估机构的职责
表2 各级机构在监测调查中的职责
机构
具体职责
市卫生局
负责整个调查的领导与部署、确定第三方评估机构、对机构进行抽样，负责填写市级调查表和各区调查表的汇总、数据核查、录入与上传
区卫生局
负责各区调查的具体组织工作、填写辖区调查表、收集全区各机构调查表，核查数据后统一上交市卫生局
社区卫生服务机构
选择专人负责机构数据的收集并填写调查表。机构内各部门应积极配合，保证数据收集的及时性和准确性。
第三方评估机构
组织人员对抽样机构进行处方抽样调查和社区卫生服务利用者满意度调查，进行质量控制，统一回收调查问卷并上交市卫生局
五、数据收集工作流程
调查工作由市卫生局统一领导，责成区卫生局和第三方评估机构做好辖区社区卫生服务体系建设的数据收集和上报工作，区级调查表、机构调查表填写完毕后全部由各区卫生局集中进行数据核查后统一交市卫生局。由市卫生局使用课题组编制的软件包（EpiData3．0）组织力量进行数据核查和录入（包括市级调查表和满意度调查表），建立数据库，并打包（按照表格分类）上传至课题组专用邮箱。
第二次常规监测调查的数据收集工作流程图（略）
六、调查的组织实施与质量控制
（一）在社区卫生服务体系建设重点联系城市市卫生局负责调查的领导下，各区卫生局负责具体的调查组织工作，由市卫生局指定本市卫生信息工作技术力量较强的机构承担数据的汇总、质量控制、录入和初步分析工作。
（二）社区卫生服务中心、站是信息收集和数据填报的基本单位，各区卫生局既有辖区内基本信息的收集和数据填报工作，亦有组织、数据核查和上报任务，市卫生局有汇总、分析和上传的任务。
（三）严格按照本次调查方案所确定的指标、时间、信息收集方式完成本次常规监测调查工作。
（四）试点市各区卫生局（重庆和上海仅试点区）和各社区卫生服务机构（重庆和上海仅试点区所有机构）都需填报调查表，以便全面了解情况、比较分析。
（五）试点城市（区）各表格的填写应责成到人，严格按照调查方案和填表说明进行资料的收集和表格的填写，不合格的表格（如出现漏项或明显逻辑错误的）应及时进行返工。
（六）卫生部将组织相关专家在调查期间对填写的调查表格进行抽样检查，对存在的问题及时进行纠正和指导。
（七）课题组设计并提供给各地使用的数据库（软件包）只作录入数据用，不得对原始软件包作任何改动，否则将影响上一级部门数据的合并及统计分析。
（八）华中科技大学同济医学院社会医学系课题组负责本次调查的技术工作。各试点市（区）在数据收集期间，如对调查内容和方法存在疑问请及时与课题组联系，保证调查的进度和质量。
七、有关注意事项
（一）编号说明。所有调查问卷的编号，无需由调查者填写，由市卫生局统一编号。编码号码共有十位数字，其中，省、自治区、直辖市、重点联系城市、区三级代码统一使用国家行政区划代码（六位数字，见另行通知的数据录入数据库及《录入说明》），中心或站（四位数字）级编号则由各市卫生局按照名称顺序依次编排，并在上传数据时提供相应编码表。
（二）文件下载和数据库说明。从卫生部指定网址下载的文件压缩包中为本次常规监测的数据库文件夹，其中有6个空白的数据库子文件夹及《录入说明》，分别对应六张调查表，每个调查表所对应的文件夹中均包括相应的以．rec结尾的数据库录入文件和以．chk结尾的数据录入核查文件，所有数据录入应在相应子文件夹中进行，请勿随意移动或删除．chk核查文件，以免数据录入的跳转和核查功能失效，具体录入规则参见《录入说明》。
（三）数据录入应依照双盲录入规则。由两名录入人员进行平行录入，录入完毕后还应由专人进行再次核查；核查完全一致后，请将相同调查表的所有数据进行合并，最终得到6个以相应调查表名称命名的市级数据库文件（．rec文件）。待到全部数据核对完毕以后，以市为单位打包，并以“××省××市”命名，压缩后进行上传，统一发至电子邮箱：whtjshyx@163．com；并请自行保存所有原件，以便复查与核对。
（四）常规监测工作需要特别注意或容易出现错误的内容和项目。
1．人口数：各区人口数相加大于全市总人口数
2．机构收支：逻辑错误
3．规范化培训：没开展规范化培训的城市也填了较多数量
4．公共卫生服务项目及服务量：逻辑错误、缺项、不准确
5．中心和所辖站的重复统计
6．处方抽查没按方案要求进行
7．满意度不是第三方调查
8．第二次常规监测在资料录入时需要对机构编号，编码应与前一次常规监测一致，避免编码规则错误或者重号现象，请特别注意。
9．不要对照前一次常规监测数据修改第二次常规监测数据，不能更改国家第二次常规监测课题组提供的数据库。
10．填表者在填表前请务必认真阅读“填表说明”，数据录入者在录入数据前请务必认真阅读“录入说明”。
同济医学院课题组联系人及电话：
卢祖洵（负责整体方案），027-83693756（传真）
李永斌（负责调查表及数据库），027-83650689
侯万里（负责数据库），027-83692719
E-mail：whtjshyx@163．com
附件：1．《重点联系城市常规监测表》及填表说明
2．《市辖区社区卫生服务常规监测表》及填表说明
3．《社区卫生服务中心常规监测表》及填表说明
4．《社区卫生服务站常规监测表》及填表说明
5．《社区卫生服务机构合理用药及处方费用常规监测表》及填表说明
6．《社区卫生服务利用者满意度常规监测表》及填表说明
附件1
编号_________
调查表1 重点联系城市常规监测表
________省（自治区、直辖市）______________市
填表人_____________联系方式_____________填表时间：2010年__月 日
|
序号 |
项目 |
填写内容 |
|
1 |
一、基本情况 | |
|
2 |
1． 基本情况 | |
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3 |
（1）全市街道办事处数（个） |
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|
4 |
（2）全市镇数（个） |
|
|
5 |
（3）全市乡数（个） |
|
|
6 |
2． 全市人口学特征 | |
|
7 |
（1）全市常住人口数（万人） |
|
|
8 |
其中：户籍人口数（万人） |
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|
9 |
（2）65岁及以上人口数（人） |
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10 |
（3）0-6周岁儿童数（人） |
|
|
11 |
（4）0-36个月儿童数（人） |
|
|
12 |
（5）孕产妇总数（人） |
|
|
13 |
（6）活产数（人） |
|
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14 |
（7）重性精神疾病患者总数（人） |
|
|
15 |
3．卫生经费 |
2009年 |
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16 |
（1）卫生事业经费总额（万元） |
|
|
17 |
（2）卫生事业经费占财政支出的比例（%） |
|
|
18 |
（3）社区卫生服务专项经费总额（万元） |
|
|
19 |
其中按用途：①用于社区公共卫生服务的经费总额（万元） |
|
|
20 |
其中：国家级人均公共卫生经费（元） |
|
|
21 |
省级人均公共卫生经费（元） |
|
|
22 |
市本级人均公共卫生经费（元） |
|
|
23 |
②用于社区卫生服务机构基本设施及设备配备的费用总额（万元） |
|
|
24 |
③用于社区卫生服务机构房屋租用的补贴总额（万元） |
|
|
25 |
④用于社区卫生服务机构工作人员培训的经费总额（万元） |
|
|
26 |
4． 社区卫生服务机构设置 | |
|
27 |
（1） 全市规划设置社区卫生服务中心数（个） |
|
|
28 |
（2）已建成社区卫生服务中心数（个） |
|
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29 |
（3） 全市规划设置社区卫生服务站数（个） |
|
|
30 |
（4）已建成社区卫生服务站数（个） |
|
|
31 |
（5）全市没有设社区卫生服务中心的街道数（个） |
|
|
32 |
二、政策与制度（全市范围） | |
|
33 |
1． 是否制定了社区基本药物目录 |
①是（ ） ②否（ ）（选择“否“则跳过1．1） |
|
34 |
1．1 若制定了社区基本药物目录，药品种数为 |
西药________种，中成药________种 |
|
35 |
2．是否在全市实行社区卫生服务机构药品由政府统一采购、集中配送制度 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
36 |
3．是否实行基本药物零差率销售的补助政策 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
37 |
4．是否在九类国家基本公共卫生服务项目基础上增加本地项目 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
38 |
5． 是否制定了本地区社区基本公共卫生服务规范 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
39 |
6． 是否制定并实行社区公共卫生考核补助办法 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
40 |
7．是否在全市制定并实行社区卫生服务机构综合绩效考核方案 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
41 |
8． 是否在卫生行政部门下设社区卫生服务管理中心 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
42 |
9． 是否制定社区卫生服务机构人员编制标准 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
43 |
9．1如果“是”，平均每万人口人员编制标准 |
医生数 人 护士数 人 其他人员 人 |
|
44 |
10． 是否实施基本医疗保险门诊统筹制度 |
|
|
45 |
10．1 城镇职工医保 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
46 |
10．2 城镇居民医保 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
47 |
11．不同机构基本医疗保险基金起付线 |
|
|
48 |
11．1 城镇职工医保 |
三级医院 元，二级医院 ___ 元，中心/站 元 |
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49 |
11．2 城镇居民医保 |
三级医院 元，二级医院 ___ 元，中心/站 元 |
|
50 |
12． 基本医疗保险不同医疗机构就诊自付比例（%） |
|
|
51 |
12．1 城镇职工医保 |
三级医院 ％，二级医院_ ％，中心/站 ％ |
|
52 |
12．2 城镇居民医保 |
三级医院 ％，二级医院_ ％，中心/站 ％ |
|
53 |
13．是否开展社区首诊制试点 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
54 |
三、全市各级医疗卫生服务机构医疗服务提供总量 |
2009年 |
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55 |
1． 门急诊总人次数 |
|
|
56 |
2． 出院人次数 |
|
|
57 |
四、全市社区卫生服务机构医疗服务提供总量 |
2009年 |
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58 |
1． 门急诊总人次数 |
|
|
59 |
2． 出院人次数 |
|
填表说明
1．用途：《重点联系城市常规监测表》用作试点市（除重庆渝中区、上海长宁和松江区外）社区卫生服务工作情况的动态监测。
2．填表者：由各市卫生局完成调查表的填写。
3．数据收集、录入、上传截止时间：市人口学特征（除孕产妇人数和活产数外）为时点数据，均为收集截至2009年12月31日的数据，孕产妇人数和活产数收集2009年全年数据。卫生经费为时段数据，收集2009年全年已经落实数据。其他除非注明，均填写截至2009年12月31日的数据。编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项，2010年3月31日前完成录入和上传。
4．指标说明：
序号7：全市常住人口，指该城市的常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
序号10：0-6周岁儿童数，指7岁以下，包括满6岁、不足7岁的儿童数。
序号13：活产数，指调查时期内辖区内活产胎儿数。活产是指不论妊娠期长短，而自母体完全排出或取出的受孕产物，他与母体分离后，无论脐带是否切断或胎盘是否附着，只要妊娠产物具备呼吸、心跳、脐带搏动或明显的随意肌运动的四种生命特征之一都被认为活产。
序号14：重性精神病人总数，指诊断明确重性精神疾病患者的人数总和。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
序号15：卫生经费，指各级财政用于卫生部门所属卫生机构的财政预算补助。
序号34：药品种数，西药按化学名，中药按通用名计算种数。
序号37：九类国家基本公共卫生服务项目，包括城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者及2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
序号53：社区首诊制试点，指开展基本医疗保险参保人员就医强制要求社区首诊的试点工作。
附件2
编号_________
调查表2 市辖区社区卫生服务常规监测表
________省（自治区、直辖市）______________市______________区
填表人_____________联系方式_____________填表时间：2010年__月 日
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序号 |
项目 |
填写内容 |
|
1 |
一、基本情况 | |
|
2 |
1． 辖区基本情况 | |
|
3 |
（1）辖区街道办事处数（个） |
|
|
4 |
（2）辖区镇数（个） |
|
|
5 |
（3）辖区乡数（个） |
|
|
6 |
2． 辖区内人口学特征 | |
|
7 |
常住人口数（万人） |
|
|
8 |
其中：户籍人口数（万人） |
|
|
9 |
3．卫生经费（直辖市只需填写市、区两级，中央和省级相应栏内请划“--”） |
2009年 |
|
10 |
（1）卫生事业经费总额（万元） |
|
|
11 |
（2）卫生事业经费占财政支出的比例（%） |
|
|
12 |
（3）社区卫生服务专项经费总额（万元） |
|
|
13 |
其中按来源：①中央财政用于社区卫生服务的经费（万元） |
|
|
14 |
②省财政用于社区卫生服务的经费（万元） （直辖市所辖区请在此栏划“ ”） |
|
|
15 |
③市财政用于社区卫生服务的经费（万元） |
|
|
16 |
④区财政用于社区卫生服务的经费（万元） |
|
|
17 |
其中按用途：①用于社区公共卫生服务的经费总额（万元） |
|
|
18 |
②用于社区卫生服务机构基本设施及设备配备的费用总额（万元） |
|
|
19 |
③用于社区卫生服务机构房屋租用的补贴总额（万元） |
|
|
20 |
④用于社区卫生服务机构工作人员培训的经费总额（万元） |
|
|
21 |
（4）社区人均公共卫生经费标准（元） |
|
|
22 |
其中：区级配套人均公共卫生经费（元） |
|
|
23 |
4． 社区卫生服务机构设置 | |
|
24 |
（1） 辖区规划设置社区卫生服务中心数（个） |
|
|
25 |
（2）已建成社区卫生服务中心数（个） |
|
|
26 |
（3） 辖区规划设置社区卫生服务站数（个） |
|
|
27 |
（4）已建成社区卫生服务站数（个） |
|
|
28 |
（5）未设置社区卫生服务中心的街道数（个） |
|
|
29 |
（6）当年启动中央和地方专项资金项目建设社区卫生服务中心数（个） |
|
|
30 |
（6．1）投资总金额（万元） |
|
|
31 |
（6．2）中央专项投资 |
|
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32 |
（6．3）地方政府配套资金 |
|
|
33 |
（6．4）已竣工中心数（个） |
|
|
34 |
（7）当年启动地方政府专项资金建设社区卫生服务站数（个） |
|
|
35 |
（7．1）地方政府投资（万元） |
|
|
36 |
二、政策与制度（全区范围） | |
|
37 |
1． 是否制定了社区基本药物目录 |
①是（ ） ②否（ ）（选“否”则跳至2．） |
|
38 |
1．1 若制定了社区基本药物目录，药品种数为 |
西药________种，中药________种 |
|
39 |
2． 是否在全区实行药品由政府统一采购、集中配送制度 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
40 |
3．是否实行基本药物零差率销售 |
①是（ ） ②否（ ）（选“否”则跳至4．） |
|
41 |
3．1是否实行基本药物零差率销售的补助政策 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
42 |
4．是否在九类国家基本公共卫生服务项目基础上增加本地项目 |
①是（ ） ②否（ ）（选“否”则跳至5．） |
|
43 |
5． 是否制定社区基本公共卫生服务规范 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
44 |
6． 是否制定并实行社区基本公共卫生考核补助办法 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
45 |
7． 是否在全区制定并实行社区卫生服务机构综合绩效考核方案 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
46 |
8． 是否在卫生行政部门下设社区卫生服务管理中心 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
47 |
9． 是否实行收支两条线管理 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
48 |
10．是否启动全科医学专业执业注册的变更工作 |
①是（ ） ②否（ ） |
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49 |
11． 是否实行医药分开或药房托管 |
①是（ ） ②否（ ） |
|
50 |
12．是否开展社区首诊制试点 |
①是（ ） ②否（ ） |
填表说明
1．用途：《市辖区常规监测表》用作重点联系城市各区（包括试点区和非试点区）社区卫生服务工作情况的动态监测。
2．填表者：由各区卫生局完成调查表的填写；
3．数据收集、录入、上传截止时间：辖区人口学特征为时点数据，收集截至2009年12月31日的数据。卫生经费为时段数据，收集2009年全年已经落实数据。其他除非注明，均填写截至2009年12月31日的数据。编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项，2010年3月15日前完成填写并上报市卫生局。
4．指标说明：
序号7：常住人口数，指辖区的常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
序号9：卫生经费，指各级财政用于卫生部门所属卫生机构的财政预算补助。
序号38：药品种数，西药按化学名，中药按通用名计算种数。
序号42：九类国家基本公共卫生服务项目，包括城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者及2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
序号49：全科医学专业执业注册的变更工作，指接受过省级以上卫生行政部门认可的全科医师岗位培训及规范化培训的，或通过国家全科医学专业中级技术资格考试的，从事全科医学工作的人员，执业注册变更为全科医学专业。
序号60：社区首诊制试点，指开展基本医疗保险参保人员就医强制要求社区首诊的试点工作。
附件3
编号_________
（由数据录入人员填写，填表者不需要填写此项）
调查表3 社区卫生服务中心常规监测表
_______省（自治区、直辖市）_______市_______区________社区卫生服务中心
填表人_____________联系方式_____________填表时间：2010年__月 日
序号
项目
填写内容
1
一、基本情况
2
本机构所属辖区类型
①街道 ②镇 ③乡
3
1．辖区内人口学特征
4
服务人口数（人）
5
2．社区卫生服务机构基本情况
6
（1）机构举办主体
①政府直接举办 ②政府所属医疗机构举办③企事业单位举办 ④社会团体或个人举办 ⑤其他
7
（2）是否为独立法人单位
①是 ②否
8
（3）是否以社区卫生服务中心作为
第一名称注册
①是 ②否
9
（4）机构性质
①全额拨款单位②差额拨款单位 ③自收自支
10
（5）是否实行收支两条线管理
①是 ②否
11
（6）是否纳入医保定点机构
①是 ②否
12
（7）是否实行医药分开或药房托管
①是 ②否
13
（8）是否实行药品零差率销售制度
①是 ②否（选“否”则跳过9．1）
14
（9）机构配备的药品种类数
西药（ ）种 中成药（ ）种
15
（9．1）其中实行零差率销售药品种类
西药（ ）种 中成药（ ）种
16
（10）是否实行绩效工资
①是 ②否
17
（11）中心固定资产总额
万元
18
（12）中心业务用房面积
平方米
19
（13）中心房屋来源
①免费使用 ②自有 ③租用 ④其他
20
（14）如为租用或自有，资金来源
①政府提供 ②政府部分提供③自筹④其他
21
（15）是否设中医诊室
①是 ②否
22
（16）是否设中药房
①是 ②否
23
（17）设备配置（在具备的项目序号处打“√”，可多选）
①康复理疗设备②心电图机 ③血糖仪
④生化分析仪⑤B超⑥血球仪⑦X光机
24
（18）现有住院床位数（张）
25
（19）现有观察床位数（张）
26
3．机构人员情况
27
机构核定人员编制数（个）
28
机构在岗工作人员总数（人）
总数（ ）人，其中临聘人员（ ）人
29
其中：卫生技术人员总数
30
其中：①临床医师数
31
其中：在全科医师岗位上工作的医师数
32
其中：执业注册范围为全科医学的医师数
33
②中医医师数
34
③防保人员数
专职（ ） 兼职（ ）
35
其中：公卫医师数
36
④护士总人数
37
其中：社区护士数
38
4．在岗人员年人均收入（元）
2009年
39
（1）在岗医生年人均收入
40
（2）在岗护士年人均收入
41
5．人员培训（人）
42
（1）接受全科医师规范化培训人数
43
（2）接受全科医师岗位培训人数
44
（3）接受社区护士岗位培训人数
45
（4）通过国家全科医学专业中级技术资格考试的人数
46
6．上级医疗卫生机构对口支援的总人日数
2009年全年（ ）
47
二、财务收支情况
2009年
48
1．机构总收入（万元）（未开展住院服务的请在住院收入相应栏内划“--”）
49
（1）业务收入（万元）
50
其中：①门诊总收入（万元）
51
其中：医疗收入
52
药品收入
53
②住院总收入（万元）
54
其中：医疗收入
55
药品收入
56
③家庭病床总收入（万元）
57
（1．1）业务收入中医疗保险收入（万元）
58
（2）财政补助收入（万元）
59
其中：人员经费
60
（3）其他收入（万元）
61
2．机构总支出（万元）
62
（1）在岗人员工资支出
63
（2）在岗人员社会保障支出
64
（3）人员培训支出
65
（4）离退休人员费用
66
（5）业务支出
67
其中：药品支出
68
医用耗材支出
69
（6）其他支出
70
三、服务提供情况（未开展住院服务的请在住院服务相应栏内划“--”）
71
1．基本医疗服务
2009年
72
（1）门急诊总人次数
73
其中：急诊人次数
74
中医门诊服务人次数
75
（2）出诊服务人次数
76
（3）出院人次数
77
（4）住院床日数
78
（5）家庭病床人次数
79
（6）上转病人人次数
80
（7）上级医院下转病人人次数
81
2．公共卫生服务
2009年
82
（1）建立个人健康档案累计总数（人）
83
（2）法定传染病报告数
84
（3）孕产妇保健管理人数
85
（3．1）产前检查人次数
86
（3．2）产后访视人次数
87
（4）辖区内0-6岁儿童预防接种管理人数
88
（4．1）免疫接种的人次数
89
（4．2）规划内免疫接种人次数
90
（5）0-36个月儿童保健系统管理人数
91
（5．1）0-36个月儿童保健人次数
92
（6）高血压病人规范管理人数
93
其中：有效控制人数
94
（7）糖尿病病人规范管理人数
95
其中：有效控制人数
96
（8）65岁及以上老年人健康管理人数
97
（9）重性精神疾病患者管理人数
98
（10）开展社区健康教育讲座次数
99
（11）计划生育服务人次数
100
（12）康复服务人次数
填表说明
1．用途：《社区卫生服务中心常规监测表》用作重点联系城市各社区卫生服务中心工作情况的动态监测。
2．填表者：在区卫生局的组织下，由辖区各社区卫生服务中心收集数据，完成调查表的填写并上交区卫生局。
3．填写内容：社区卫生服务中心通常下设数个社区卫生服务站，为了避免出现数据重复统计，各中心请只填写本中心的情况。如果中心下设站未实行财务独立核算，则中心财务收支数据应包含该站的数据，其他指标（如人员、服务提供等）中心和站则必须分别填写各自的数据。建立或转型不到1年的机构，有关财务收支、服务量等指标，只填机构建立后的数据。
4．调查表编号：由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
5．数据收集、录入、上传时间：除非注明，填写截止到2009年12月31日的数据，2010年3月15日前完成填写并上报卫生局。
6．指标说明：
序号4：服务人口数，指机构辖区内接受服务的人口数，通常以划拨公共卫生经费时核实的人口数为准。
序号6：机构举办主体：政府直接举办：由市/区（县）政府卫生行政部门举办的社区卫生机构，包括原有基层医疗卫生机构转型改造的社区卫生服务机构；政府所属医疗机构举办：指由公立医院延伸举办的社区卫生服务机构；企事业单位举办：由企业医院转型或举办及大专院校等事业单位举办；社会团体或个人举办：由社会团体或民营资本举办；不能归入上述四类的则归入其他类。
序号14：药品种类数，西药按化学名，中成药按通用名计算种数。
序号23：康复理疗设备，指运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备。
序号24：现有住院床位数，不包括观察床和家庭病床。
序号29：卫生技术人员，指从事临床、预防保健、护理、检验、放射、B超、心电图、药剂等专业技术工作的人员。
序号30：临床医师，指获得国家临床执业医师资格证书的人员。
序号33：中医医师，指获得国家中医执业医师资格证书的人员。
序号35：公卫医师，指获得国家公卫执业医师资格证书的人员。
序号37：社区护士，指经过社区护士岗位培训并参加考试获得合格证书的护士。
序号38：在岗人员年人均收入，指在岗人员平均每人全年总收入，包括基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、业绩工资、奖金等。
序号42：全科医师规范化培训：指接受为期36个月的正规的毕业后全科医学教育（包括理论学习、医院轮转和社区实践三个阶段）。
序号43：全科医师岗位培训：指按照卫生部大纲要求组织的省级和地市级全科医学岗位培训。
序号44：社区护士岗位培训：指按照卫生部大纲要求组织的省级和地市级社区护士岗位培训。
序号46：上级医疗卫生机构对口支援的总人日数=∑每人支援总日数。
序号57：医疗保险收入是指来自城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新农合的收入之和。
序号58：财政补助收入，指单位从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费（包括定额和定项补助）。
序号62：在岗人员工资支出，包括在岗人员的基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、业绩工资、奖金等。
序号66：业务支出，包括诊疗支出、药品支出和其他支出。
序号75：出诊服务人次数，指因病情的特殊性，家属无法带来诊病或无法带来住院的患者，机构医务人员出诊服务的人次数。
序号77：住院床日数，指出院者占用的总床日数，即出院者住院日数的总和（住院床日数=∑出院者住院的总天数）。
序号82：建立个人健康档案累计总数：指截止到2009年12月31日累计建立的个人健康档案总数，即2009年的累计总数为2008年的累计总数与2009年新建的个人健康档案数之和。
序号91：儿童保健人次数，指对儿童建立系统管理档案，定期进行体格、神经精神发育评价，喂养、早教或体格锻炼指导，常见疾病的防治，出生缺陷及体弱儿筛查等系列儿童保健服务的总人次数。
序号92：高血压规范管理，指对已经诊断明确的高血压患者进行登记，建档，定期随访、跟踪治疗。
序号93：高血压患者有效控制人数指最后一次随访时血压记录在140/90mmHg以下的患者总数。
序号94：糖尿病规范管理，指对已经明确诊断的糖尿病患者进行登记、建档，定期随访、跟踪治疗。
序号95：糖尿病患者有效控制人数指最后一次随访时空腹血糖小于6mmol/L或餐后血糖小于9mmol/L的患者总人数。
序号97：重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
序号98：社区健康教育讲座指在社区卫生服务机构内或机构外开展的健康教育讲座。
序号99：计划生育服务人次数，指在社区接受计划生育咨询、指导、避孕药具发放以及其他技术服务的总人次数。
序号100：康复服务人次数，指在社区接受各种康复（如残疾人肢体康复、中医康复、慢性病康复）的总人次数。
附件4
编号_________
（由数据录入人员填写，填表者不需要填写此项）
调查表4 社区卫生服务站常规监测表
_______省（自治区、直辖市）_______市_______区________中心/________站
填表人_____________联系方式_____________填表时间：2010年__月 日
序号
项目
填写内容
1
一、基本情况
2
本机构所属辖区类型
①街道 ②镇 ③乡
3
1．辖区内人口学特征
4
服务人口数（人）
5
2．社区卫生服务机构基本设置
6
（1）机构举办主体
①政府直接举办 ②政府所属医疗机构举办③企事业单位举办 ④社会团体或个人举办 ⑤其他
7
（2）是否以社区卫生服务站作为第一名称注册
①是 ②否
8
（3）机构性质
①全额拨款单位②差额拨款单位 ③自收自支
9
（4）是否实行收支两条线管理
①是 ②否
10
（5）与中心的关系
①实行中心、站一体化管理②仅业务上接受中心管理和指导③独立，与中心没有任何关系
11
（6）是否实行财务独立核算
①是 ②否
12
（7）是否纳入医保定点机构
①是 ②否
13
（8）是否实行医药分开或药房托管
①是 ②否
14
（9）是否实行药品零差率销售制度
①是 ②否（选“否”则跳过9．1）
15
（10）机构配备的药品种类数
西药（ ）种 中成药（ ）种
16
（10．1）其中实行零差率销售药品种类
西药（ ）种 中成药（ ）种
17
（11）是否实行绩效工资
①是 ②否
18
（12）站固定资产总额
万元
19
（13）站业务用房面积
平方米
20
（14）站房屋来源
①免费使用 ②自有 ③租用 ④其他
21
（15）如为租用或自有，资金来源
①政府提供 ②政府部分提供③自筹④其他
22
（16）设备配置（在具备的项目序号处打“√”，可多选）
①康复理疗设备②健康教育影像设备
③心电图机④血糖仪⑤电脑
23
（17）现有观察床位数（张）
24
3．机构人员情况
25
机构核定人员编制数（个）
26
机构在岗工作人员总数（人）
总数（ ）人，其中临聘人员（ ）人
27
其中：卫生技术人员总数
28
其中：①临床医师数
29
其中：在全科医师岗位上工作的医师数
30
其中：执业注册范围为全科医学的医师数
31
②中医医师数
32
③防保人员数
专职（ ） 兼职（ ）
33
其中：公卫医师数
34
④护士总人数
35
其中：社区护士数
36
4．在岗人员年人均收入（元）
2009年
37
（1）在岗医生年人均收入
38
（2）在岗护士年人均收入
39
5．人员培训（人）
40
（1）接受全科医师规范化培训人数
41
（2）接受全科医师岗位培训人数
42
（3）接受社区护士岗位培训人数
43
（4）通过国家全科医学专业中级技术资格考试的人数
44
6．上级医疗卫生机构对口支援总人日数
2009年全年（ ）
45
二、财务收支情况（如未实行财务独立核算，请在财务收支相应栏内划“--”）
2009年
46
1．机构总收入（万元）
47
（1）门诊总收入（万元）
48
其中：医疗收入
49
药品收入
50
（1．1）门诊收入中医保收入（万元）
51
（2）财政补助收入（万元）
52
其中：人员经费
53
（3）其他收入（万元）
54
2．机构总支出（万元）
55
（1）在岗人员工资支出
56
（2）在岗人员社会保障支出
57
（3）人员培训支出
58
（4）离退休人员费用
59
（5）业务支出
60
其中：药品支出
61
医用耗材支出
62
（6）其他支出
63
三、服务提供情况
64
1．基本医疗服务
2009年
65
（1）门急诊总人次数
66
其中：急诊人次数
67
中医门诊服务人次数
68
（2）出诊服务人次数
69
（3）上转病人人次数
70
（4）上级机构下转病人人次数
71
2．公共卫生服务
2009年
72
（1）建立个人健康档案累计总数（人）
73
（2）法定传染病报告数
74
（3）孕产妇保健管理人数
75
（3．1）产前检查人次数
76
（3．2）产后访视人次数
77
（4）辖区内0-6岁儿童预防接种管理人数
78
（4．1）免疫接种的人次数
79
（4．2）规划内免疫接种人次数
80
（5）0-36个月儿童保健系统管理人数
81
（5．1）0-36个月儿童保健人次数
82
（6）高血压病人规范管理人数
83
其中：有效控制人数
84
（7）糖尿病病人规范管理人数
85
其中：有效控制人数
86
（8）65岁及以上老年人健康管理人数
87
（9）重性精神疾病患者管理人数
88
（10）开展社区健康教育讲座次数
89
（11）计划生育服务人次数
90
（12）康复服务人次数
填表说明
1．用途：《社区卫生服务站常规监测表》用作重点联系城市（区）各社区卫生服务站工作情况的动态监测。
2．填表者：在区卫生局的组织下，由辖区各社区卫生服务站收集数据，完成调查表的填写并上交区卫生局。
3．调查表编号：由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
4．基本信息：如果站为某中心下设站，请在中心名称栏处填写该中心的名称，如果为独立设站，则中心名称一栏填写“无”。建立或转型不到1年的机构，有关财务收支、服务量等指标，只填机构建立后的数据。
5．数据收集、录入、上传时间：除非注明，填写截止到2009年12月31日的数据，2010年3月15日前完成填写并上报卫生局。
6．指标说明：
序号4：服务人口数，指机构辖区内接受服务的人口数，通常以划拨公共卫生经费时核实的人口数为准。
序号6：机构举办主体：政府直接举办：由市/区（县）政府卫生行政部门举办的社区卫生机构，包括原有基层医疗卫生机构转型改造的社区卫生服务机构；政府所属医疗机构举办：指由公立医院延伸举办的社区卫生服务机构；企事业单位举办：由企业医院转型或举办及大专院校等事业单位举办；社会团体或个人举办：由社会团体或民营资本举办；不能归入上述四类的则归入其他类。
序号15：药品种类数，西药按化学名，中成药按通用名计算种数。
序号22：康复理疗设备，指运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备。
序号27：卫生技术人员，指从事临床、预防保健、护理、检验、放射、B超、心电图、药剂等专业技术工作的人员。
序号28：临床医师，指获得国家临床执业医师资格证书的人员。
序号31：中医医师，指获得国家中医执业医师资格证书的人员。
序号33：公卫医师，指获得国家公卫执业医师资格证书的人员。
序号35：社区护士，指经过社区护士岗位培训并参加考试获得合格证书的护士。
序号36：在岗人员年人均收入，指在岗人员平均每人全年总收入，包括基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、业绩工资、奖金等。
序号40：全科医师规范化培训：指接受为期36个月的正规的毕业后全科医学教育（包括理论学习、医院轮转和社区实践三个阶段）。
序号41：全科医师岗位培训：指按照卫生部大纲要求组织的省级和地市级全科医学岗位培训。
序号42：社区护士岗位培训：指按照卫生部大纲要求组织的省级和地市级社区护士岗位培训。
序号44：上级医疗卫生机构对口支援的总人日数=∑每人支援总日数。
序号50：医保收入是指来自城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新农合的收入之和。
序号51：财政补助收入，指单位从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费（包括定额和定项补助）。
序号55：在岗人员工资支出，包括在岗人员的基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、业绩工资、奖金等。
序号59：业务支出，包括诊疗支出、药品支出和其他支出。
序号68：出诊服务人次数，指因病情的特殊性，家属无法带来诊病或无法带来住院的患者，机构医务人员出诊服务的人次数。
序号72：建立个人健康档案累计总数：指截止到2009年12月31日累计建立的个人健康档案总数，即2009年的累计总数为2008年的累计总数与2009年新建的个人健康档案数之和。
序号81：儿童保健人次数，指对儿童建立系统管理档案，定期进行体格、神经精神发育评价，喂养、早教或体格锻炼指导，常见疾病的防治，出生缺陷及体弱儿筛查等系列儿童保健服务的总人次数。
序号82：高血压规范管理，指对已经诊断明确的高血压患者进行登记，建档，定期随访、跟踪治疗。
序号83：高血压患者有效控制人数指最后一次随访时血压记录在140/90mmHg以下的患者总数。
序号84：糖尿病规范管理，指对已经明确诊断的糖尿病患者进行登记、建档，定期随访、跟踪治疗。
序号85：糖尿病患者有效控制人数指最后一次随访时空腹血糖小于6mmol/L或餐后血糖小于9mmol/L的患者总数。
序号87：重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
序号88：社区健康教育讲座指在社区卫生服务机构内或机构外开展的健康教育讲座。
序号89：计划生育服务人次数，指在社区接受计划生育咨询、指导、避孕药具发放以及其他技术服务的总人次数。
序号90：康复服务人次数，指在社区接受各种康复（如残疾人肢体康复、中医康复、慢性病康复）的总人次数。
附件5
编号_________
（由数据录入人员填写，填表者不需要填写此项）
调查表5 社区卫生服务机构合理用药及处方费用常规监测表
_______省（自治区、直辖市）_______市_______区________中心/________站
填表人_____________联系方式_____________填表时间：2010年__月 日
序号
项目
填写内容
1
每100张处方用药总个数
2
每100张处方含静脉点滴的总处方数
3
每100张处方使用抗生素的处方数
4
每100张处方使用激素的处方数
5
每100张处方使用二联及以上抗生素的处方数
6
平均处方费用
填表说明
1．用途：《社区卫生服务机构合理用药及处方费用常规监测表》用作重点联系城市各社区卫生服务机构合理用药和处方费用的动态监测。
2．调查对象：重点联系城市各区（重庆和上海仅为区）抽样社区卫生服务中心、社区卫生服务站（每个区分别抽取2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站，未设站的城市每个区则抽取4个中心，如辖区内总机构数不足4个，则对全部机构进行调查）。
3．填表者：由第三方进行处方抽样，收集相关数据和信息，完成调查表并上报。
4．处方抽样方法、数据收集、录入、上传时间：门诊处方抽样方法为：将2009年9月份的门诊处方（不含中药饮片）进行编号，每隔5张抽1张，抽满100张为止。如果数量不够，则调取2009年8月份的处方按同样方法抽样，直到抽满为止。2010年3月15日前完成填写并上报卫生局。
5．调查表编号：由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。
6．基本信息：如果站为某中心下设站，请在中心名称栏处填写该中心的名称，如果为独立设站，则中心名称一栏填写“无”。
7．指标说明：
序号1：用药总个数中不含葡萄糖等溶剂。
序号6：平均处方费用=100张抽样处方总费用÷100。
附件6
编号__________
（由数据录入人员填写，填表者不需要填写此项）
调查表6 社区卫生服务利用者满意度常规监测调查表
_______省（自治区、直辖市）_______市_______区________中心/________站
调查者 调查时间 2010年__ 月 日
一、社区卫生服务利用者一般情况
1．性别 ①男 ②女
2．年龄______岁
3．您全家每月人均收入_________元
4．文化程度①不识字/识字很少②小学 ③初中④高中/中专/技校 ⑤专科/本科及以上
5．工作状况：①在岗 ②下岗 ③再就业 ④退休/离休 ⑤学生 ⑥其他______
6．工作单位类型：①国有 ②集体 ③民营 ④个体 ⑤无工作单位 ⑥其他______
7．您享受的基本医疗保障制度是：
①公费医疗 ②城镇职工基本医疗保险 ③城市居民基本医疗保险 ④新农合
⑤商业保险 ⑥劳保医疗 ⑦自费 ⑧其他__________
8．您从家步行到本机构需要多长时间 ①不到15分钟 ②15-30分钟 ③30分钟以上
9．您从进入机构到就诊的等候时间 ①不到5分钟 ②5-10分钟 ③10-20分钟 ④20-30分钟 ⑤30分钟以上
10．您在最近一年去社区卫生服务中心/站的次数？
①1次②2次 ③3次 ④4次 ⑤5次⑥6次以上
二、社区卫生服务利用者就医机构选择意愿及本次服务利用情况
1．您选择社区卫生服务中心/站的原因是（可多选）
①方便快捷 ②服务态度好③是医保定点单位④医疗水平好⑤价格适宜⑥就诊环境好⑦能提供预防保健服务⑧能提供健康咨询服务⑨与这里医生比较熟⑩其它
2．本次接受何种服务?
①病伤诊治 ②购药 ③体检 ④疾病预防 ⑤健康指导 ⑥康复⑦其他
如果选择答案①请继续回答3，如果选择其他答案，请跳至第三部分
3．本次就医疾病种类
①高血压 ②冠心病③糖尿病④上呼吸道感染⑤支气管炎⑥外伤⑦胃肠炎⑧泌尿生殖系统炎症⑨骨关节疾病 ⑩其他__________
4．本次就诊医药费用合计_________元，其中药品费_________元
5．您是否觉得药品价格比以前便宜了？ ①是 ②否 ③不知道
6．您本次看病是否能报销？ ①是 ②否（如果选②请跳至第三部分）
7．报销方式是：
①公费医疗 ②城镇职工基本医疗保险 ③城市居民基本医疗保险 ④新农合
⑤商业保险 ⑥劳保医疗 ⑦其他__________
8．本次您报销了多少钱？_________元
三、公共卫生服务的知晓与利用情况
1．您是否知道这个社区卫生服务机构提供一些免费的服务项目，如建立居民健康档案，预防接种，儿童、孕产妇、老年人保健等？
①知道 ②不知道
2．社区卫生服务机构是否给您建立了健康档案？
①是 ②否 ③不知道
3．您家里有3岁以下儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压病人、糖尿病病人或重性精神疾病病人吗？
①是 ②否（如果选择②，跳至第四部分）
3．1． 如果有65岁以上老年人，过去一年内他（她）是否享受到社区卫生服务机构免费提供的健康体检?
①是 ②否 ③不知道
3．2如果有3岁以下的孩子，是否享免费享受到社区卫生服务机构提供的对孩子生长发育的检查？
①是 ②否 ③不知道
3．3如果有孕产妇，她是否享受到社区卫生服务机构提供的孕产期保健？
①是 ②否 ③不知道
3．4如果有高血压或糖尿病病人，您家所在的社区卫生服务机构医务人员是否对他（她）进行定期防治指导？
①是 ②否 ③不知道
四、满意度情况
1．您觉得到这里来看病或利用服务方便吗？
①很方便 ②方便 ③一般 ④不方便 ⑤很不方便
2．您对这里服务等候或排队的时间满意吗？
①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
3．您对这里的就医环境满意吗？
①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
4．您对医务人员对您的服务态度满意吗？
①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
5．您对医务人员对您的尊重程度满意吗？
①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
6．您对这里的设施、设备满意吗？
①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
7．您对医务人员的解释、交流情况满意吗？
①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
8．您对这里的服务价格满意吗？
①非常满意 ②满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不清楚
9．您认为这里的药品价格如何？
①非常便宜 ②比较便宜 ③一般 ④有点高 ⑤很高 ⑥不清楚
10．您觉得在接受服务的过程中您的隐私是否得到保护？
①是 ②否 ③不知道
11．您是否感到有过度检查或者过多开药的情况？
①有 ②没有 ③不知道
填表说明
1．调查组织者：由市卫生局委托第三方组织调查。
2．调查对象及样本量：调查对象为重点联系城市各区（重庆和上海仅为区）抽样社区卫生服务中心、社区卫生服务站的服务对象，每个区分别抽取2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站，未设站的城市每个区则抽取4个中心，如辖区内总机构数不足4个，则对全部机构进行调查。每个社区卫生服务中心调查30名、社区卫生服务站调查20名社区卫生服务利用者。如果是儿童利用社区卫生服务，可调查其陪护人。
3．调查表编号由数据录入者统一进行编号和录入，调查者此项不需要填写。
4．基本信息：如果站为某中心下设站，请在中心名称栏处填写该中心的名称，如果为独立设站，则中心名称一栏填写“无”。
5．调查地点：社区卫生服务机构出口处。
6．调查方式：原则上由调查员询问并填写，也可在调查员陪同和说明下由服务利用者在社区卫生服务机构出口处自行填写，当场回收。
7．数据录入、上传时间：2010年3月15日前完成调查并上报市卫生局。