发布文号: 余府发[2008]47号
各县（区）人民政府、管委会，市政府各部门，市直各单位：
《新余市城镇居民基本医疗保险办法》已经2008年4月28日市七届人民政府第11次常务会议审议通过，并报经省人民政府同意，现予印发，请认真遵照执行。
我市已被国务院列为开展城镇居民基本医疗保险试点城市，这对有效解决我市城镇非从业人员，特别是中小学生、老年人、残疾人等弱势群体看病难、就医难和医药费昂贵等民生问题创造了良机。各级各部门要按照落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的要求，切实担负起责任，为促进我市城镇居民医疗保险工作更快更好发展，确保试点工作顺利进行作出应有贡献。 二○○八年十二月二十四日
新余市城镇居民基本医疗保险办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系，满足城镇居民基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发（2007）20号）、《江西省人民政府办公厅关于印发江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见的通知》（赣府厅发（2007）31号）等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府组织引导，以城镇居民个人（家庭）缴费为主，财政给予适当补助和其他筹资渠道相结合的方式筹集参保资金，并通过以大病统筹为主，门诊费用适当补偿的方式实现医疗互助共济的医疗保障制度。
第三条 坚持“低水平、广覆盖”原则，建立符合本市社会经济发展水平与城镇居民承受能力相适应的、覆盖所有城镇居民的基本医疗保险制度，基本实现城镇居民人人享有基本医疗保障的目标。
第四条 市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作。县区劳动保障行政部门负责本辖区城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。
市医疗保险经办机构负责本市城镇居民基本医疗保险业务管理工作及风险储备基金的征集、管理和拨付。县区医疗保险经办机构负责承办本辖区内城镇居民基本医疗保险待遇资格认证、参保登记、变更及医疗保险费的收缴、待遇支付、结算工作。
社区劳动保障事务所（街道办事处、乡镇、社区居委会）按照本办法规定，具体承办城镇居民基本医疗保险的入户调查、参保登记、材料初审和医疗保险证（卡）发放等工作。
各级财政部门应积极主动做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监管工作；审计部门应定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计；卫生部门应合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理；民政部门应协助做好城镇低保对象参保工作和资金补助工作；食品药品监督部门应加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管；教育部门应做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记、缴费工作；公安部门应配合开展城镇居民调查工作。其他各有关部门应各司其职，密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第二章 保障范围和统筹层次
第五条 本办法适用于本市行政区域内的没有纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的居住在本市城区、县区城区和乡镇的城镇常住居民（以下简称城镇居民），包括：
（一）无用人单位且未实现灵活就业，未参加城镇职工基本医疗保险，年龄在18周岁（含18周岁）以上的非从业人员；
（二）未满18周岁的未成年人和虽已成年但仍在全日制学校就读的学生；
（三）本市行政区域内高等学校、中等职业学校（含民办学校）全日制全体在校学生。
第六条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策，建立风险储备基金，实行市、县区分级结算制度。县区医疗保险经办机构有关基金管理和使用接受市医疗保险经办机构监督，市医疗保险经办机构参与县区医疗保险经办机构基金使用的监督和审计过程。
第三章 筹资标准
第七条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一的筹资标准，其中：未成年人和在校学生每人每年90元，成年人每人每年190元。筹资标准由财政补助和个人缴费两部分构成。
筹资标准如遇省政府另有规定，从其规定。
第八条 对城镇居民参加城镇居民基本医疗保险实行财政补助。补助标准，未成年人和在校学生每人每年60元，成年人每人每年100元。下列特殊群体人员所需缴纳的医疗保险费由财政全额补助：
（一）属于享受城市最低生活保障人员（以下简称低保对象）的或重度残疾的学生和儿童；
（二）属于低保对象的成年人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民（按省规定审定）；
（三）国有农垦、农场、林场、水利困难企事业单位和城镇困难大集体企业的退休职工（以下简称国有农林水和大集体退休职工）；
（四）已失业又未参加城镇职工基本医疗保险的对越自卫反击战和对印自卫反击战、珍宝岛战役、抗美援越、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵及赣府厅字（2007）100号规定的享受补助的部分军队退役人员（以下简称十四类退役人员）。
补助资金中央财政按每人每年40元标准补助。属于城市低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的个人缴费部分，中央按人均5元给予补助。对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需的个人缴费部分，中央按人均30元给予补助，中央补助困难群众参加城镇居民基本医疗保险所需的个人缴费部分的资金，通过“城市医疗救助”科目转入城镇居民基本医疗保险基金。省、市、县区财政按7：1：2比例和规定的筹资标准配足配套资金，未成年人不超过90元，成年人不超过190元。
规定筹资标准除财政补助金额以外的部分由城镇居民个人负担。即非特殊群体的未成年人和在校学生每人每年缴费30元，非特殊群体的成年人每人每年缴费90元。
第四章 参保缴费办法
第九条 按自愿原则，城镇居民以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险；高等学校、中等职业学校（含民办学校）、中小学校、幼儿园等全日制在校学生以学校为单位集体参加城镇居民基本医疗保险。
第十条 城镇居民参加户籍所在县区城镇居民基本医疗保险。城镇居民到户籍所在社区劳动保障事务所（街道办事处、乡镇、社区居委会）申请办理参保登记，也可直接到户籍所在县区医疗保险经办机构申请办理参保登记手续。高等学校、中等职业学校（含民办学校）、中小学校、幼儿园等全日制在校学生由学校统一到所在县区医疗保险经办机构申请办理参保登记手续。
第十一条 城镇居民在递交参保申请时，须提供本人户口原件及复印件、居民身份证原件及复印件、近期一寸免冠彩色照片2张。家庭中已参加城镇职工基本医疗保险的成员，凭医疗保险经办机构发放的城镇职工基本医疗保险证、IC卡原件及复印件或参保所在县区医疗保险经办机构相关证明，可不再办理参加城镇居民基本医疗保险。尚未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖的低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人、国有农林水和大集体退休职工、十四类退役人员等困难居民凭相关部门的有效证明材料办理参保登记手续。高等学校、中等职业学校（含民办学校）、中小学校、幼儿园等全日制在校学生申请办理参保登记手续时，须提供学籍证明、身份证原件及复印件、近期一寸免冠彩色照片2张。
第十二条 城镇居民基本医疗保险参保审核程序：
（一）社区劳动保障事务所（街道办事处、乡镇、社区居委会）在接到申请参保材料3个工作日内完成初步审核，并按时将申请参保材料报所在县区医疗保险经办机构；
（二）医疗保险经办机构在接到申请参保材料3个工作日内完成复查核对工作，对符合参保条件的，及时将参保信息录入计算机，对不符合参保条件的，应当说明理由。
第十三条 经审核同意参保的城镇居民，必须按规定持《新余市城镇居民基本医疗保险登记表》到指定银行或邮政储蓄所缴纳一个参保缴费年度内的城镇居民基本医疗保险费（个人部分）。
第十四条 高等学校、中等职业学校（含民办学校）、中小学校、幼儿园等全日制在校学生的城镇居民基本医疗保险费以学校为单位缴纳，其他城镇居民的城镇居民基本医疗保险费以家庭为单位缴纳。
第十五条 城镇居民在缴纳城镇居民基本医疗保险费（个人部分）后，凭银行或邮政储蓄所开出的现金收讫凭条，到申请办理参保登记地点，开具财政部门监制的基金收缴专用收款票据。
第十六条 所在县区医疗保险经办机构凭社区劳动保障事务所（街道办事处、乡镇、社区居委会）参保登记、缴费等手续，在30日内办理完结城镇居民基本医疗保险证及IC卡，并由社区劳动保障事务所（街道办事处、乡镇、社区居委会）将城镇居民基本医疗保险证及IC卡发放到位。高等学校、中等职业学校（含民办学校）、中小学校、幼儿园等全日制在校学生的城镇居民基本医疗保险证或IC卡由所在县区医疗保险经办机构直接发放到位。
第十七条 城镇居民参保缴费后，各级财政补助款按以下审核方式和程序及时拨入县区城镇居民基本医疗保险基金财政专户：
（一）县区财政补助款由县区医疗保险经办机构按月填报《城镇居民参加城镇居民基本医疗保险财政补助资金申请表》，并附参保居民汇总表等申请材料，报同级劳动保障行政部门和财政部门审核同意后，由同级财政按规定标准将本级的财政补助资金拨入城镇居民基本医疗保险基金财政专户；
（二）县区财政补助资金到位后，由县区医疗保险经办机构、劳动保障行政部门、财政部门联合，每季向市医疗保险经办机构、劳动保障行政部门、财政部门递交市级财政补助申请表并附县级财政专户资金到位的证明、参保居民汇总表等材料，经市劳动保障行政部门、财政部门审核同意后，由市财政部门将补助资金划入县区城镇居民基本医疗保险基金专户；
（三）县区和市财政补助资金均到位后，由市医疗保险经办机构、劳动保障行政部门、财政部门联合向省劳动保障厅、财政厅报送补助资金申请，并附市、县区财政专户补助资金到位的证明材料；
（四）省财政部门将国家财政、省财政补助资金拨给市财政部门后，再由市财政部门拨入县区城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
如省另有规定，从其规定。
第十八条 学生参保缴费应以当年9月份至次年8月份为一参保缴费年度，其他城镇居民应以自然年度为一参保缴费年度。学生参保缴费原则上应于每年9月底以前一次性足额缴纳一个参保缴费年度的城镇居民基本医疗保险费（个人部分）。其他城镇居民原则上应于每年1月底以前一次性足额缴纳当年的城镇居民基本医疗保险费（个人部分）。
2008、2009年度应做到新增参保居民随参随保。
第十九条 新参保的城镇居民足额缴纳城镇居民基本医疗保险费缴费满1个月后开始享受本缴费年度的城镇居民基本医疗保险待遇。未成年人和在校学生及按规定连续参保的其他城镇居民无等待期。城镇居民未能按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费的，自次月起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇，基本医疗保险统筹基金不予补偿其医疗费用。
第二十条 除学生外，其他参保城镇居民未按期缴费，中断缴费3个月以内（即当年4月30日以前）的，可补缴城镇居民基本医疗保险费，并从当年3月1日起计算，按日加收2‰的滞纳金，补缴满1个月后开始享受城镇居民基本医疗保险待遇，中断缴费期间医疗保险待遇不追加。中断缴费3个月以上（即当年5月1日以后）的，视为自动退保，重新参保时原缴费年限不累计计算。
第二十一条 已自行缴费参加城镇职工基本医疗保险的城镇灵活就业人员，确无稳定就业能力的，户口所在地社区出具证明，经劳动保障部门批准可申报参加城镇居民基本医疗保险。
第二十二条 城镇居民参加城镇居民基本医疗保险后，与已参加城镇职工基本医疗保险的用人单位建立劳动关系的，由用人单位为其办理参加医疗保险关系转移手续。
第二十三条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民在已具备参加城镇职工基本医疗保险经济能力的情况下，需转入城镇职工基本医疗保险的，应遵照城镇职工基本医疗保险有关规定，将连续参加城镇居民基本医疗保险统筹缴费年限期间的城镇职工基本医疗保险费差额一次性缴足，其城镇居民基本医疗保险统筹缴费年限，可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限，其城镇居民基本医疗保险门诊家庭补偿金结余资金随同转到其城镇职工基本医疗保险个人账户。补足差额的缴费年限，其城镇职工基本医疗保险待遇不追加。此类人员转入城镇职工基本医疗保险后，按城镇职工基本医疗保险有关规定缴纳基本医疗保险费，享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第二十四条 参保城镇居民死亡的，其家属须在十五日内持户口、死亡证明原件及复印件、医疗保险证及IC卡到医疗保险经办机构办理停保手续。
第五章 基金构成与待遇补偿
第二十五条 建立城镇居民基本医疗保险基金，基金由门诊家庭补偿金、统筹基金和风险储备基金构成。
第二十六条 门诊家庭补偿金按筹资标准的15％划入，参保未成年人和在校学生每人每年划入额为13.5元，在校学生以学校为单位整体参保，实行门诊费用统筹管理，具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生、教育等部门另行制定。成年人每人每年划入额为28.5元，由家庭成员共同使用，用于补偿家庭成员支付门诊发生的医疗费用。家庭成员每次门诊就诊时，其门诊发生的符合规定的医疗费用由门诊家庭补偿金补偿50%，直至门诊家庭补偿金用完为止。
门诊家庭补偿金等城镇居民家庭应缴城镇居民基本医疗保险费（个人部分）缴足后再行划入，其本金和利息归家庭成员共同所有，可以跨其参保缴费年度结转使用和继承，但不得冲抵下一参保缴费年度应缴保险费，也不得返还现金。
第二十七条 统筹基金由各级财政对参保城镇居民的全部补助资金和城镇居民个人缴纳资金划入门诊家庭补偿金后的其余部分构成，用于住院、特殊慢性病种门诊医疗费补偿、未成年人和在校学生意外伤害、死亡补偿。
第二十八条 风险储备基金由市医疗保险经办机构按各县区城镇居民基本医疗保险年筹资总额的3%逐年提取，规模保持在基金总额的10%以内，达到规定的规模后，不再继续提取。风险储备基金的具体使用办法由市劳动保障行政部门、市财政部门另行制定。
第二十九条 参保城镇居民在一个参保缴费年度内，住院所发生的符合规定的医疗费用进入统筹基金住院补偿时均设立起付标准、支付比例和最高累计支付限额。
起付标准为：每次住院一级以下定点医院100元，二级定点医院300元，三级定点医院550元，非定点医院750元。
起付标准以上至最高累计支付限额以下，医疗费用统筹基金补偿比例为：一级以下定点医院75%，二级定点医院60%，三级定点医院40%，非定点医院30%。
统筹基金年度内最高累计支付限额为3万元。
起付标准以下、统筹基金补偿比例以外、最高累计支付限额以上的医疗费用由城镇居民个人自付。
第三十条 参保城镇居民患有恶性肿瘤、精神病、肾功能衰竭、肝移植、系统性红斑狼疮、重症肌无力、系统性硬皮病、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、Ⅲ期高血压病、冠心病、脑溢血（脑梗塞、脑血栓形成）、糖尿病合并症、肺结核全监化疗、慢性活动性肝炎（肝硬化失代偿期）、血友病等十六种特殊慢性病，可按基本医疗保险规定程序审核办理特殊慢性病证（卡），凡其适用于已核定病种治疗需要，符合规定的门诊医疗费用，实行“定员、定药、定量、定额”管理，在门诊家庭补偿金用完后，门诊医疗费用由统筹基金给予适当补偿，其起付标准为300元，统筹基金补偿60%，门诊医疗费用统筹基金补偿年度内累计支付限额成年人为2000元，未成年人为3000元。特殊慢性病医疗费用补偿已超过累计支付限额的，其超过部分的门诊医疗费用由个人负担，不再享受统筹基金补偿待遇。
第三十一条 参保未成年人和在校学生由于意外伤害住院所发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金给予适当补偿，其起付标准为300元，统筹基金支付60%，意外伤害医疗费用的年度内累计支付限额为10000元，超过10000元部分由个人负担。
交通事故等意外伤害所致外伤，经相关部门证明无第三方责任，因自身原因由自己承担的门诊、住院医疗费用可按本条规定由统筹基金进行补偿。
第三十二条 参保未成年人和在校学生因疾病或意外事故死亡且经有关部门认定无第三方责任的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金15000元，死亡补偿金由法定受益人领取。
第三十三条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予补偿：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）自杀、自残的（精神病除外）；
（四）打架斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国治安管理处罚法》所致伤病的；
（五）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费用赔偿责任的；
（六）工伤（含职业病）、生育医疗的费用；
（七）按有关规定不予支付的其他情形。
第三十四条 建立城镇居民基本医疗保险连续参保激励机制。对城镇居民连续缴费参加城镇居民基本医疗保险分别达到5年、10年、15年的，最高累计支付限额在当年规定的执行标准基础上分别提高3000元、5000元、8000元。
第三十五条 城镇居民基本医疗保险筹资标准、财政补助标准、门诊家庭补偿金划入比例和数额、统筹基金的起付标准、补偿比例、最高累计支付限额等，及特殊慢性病种、意外伤害有关额度，由市劳动保障行政部门、财政部门根据经济发展状况、上年度在岗职工年平均工资水平和基金运行情况，提出调整意见，报市人民政府批准后执行。
第三十六条 建立城镇居民大额补充医疗保险制度，对城镇居民参加基本医疗保险超过最高累计支付限额以上的医药费用给予补偿。具体办法另行制定。
第六章 基金管理
第三十七条 县区医疗保险经办机构按规定具体承办本辖区内城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理、医疗费用审核、支付结算等业务工作。市医疗保险经办机构负责监督、管理全市城镇居民基本医疗保险基金运行，及风险基金的征集、管理和拨付。
第三十八条 城镇居民基本医疗保险基金统一纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列账、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城镇居民基本医疗保险基金不计征税费。
第三十九条 城镇居民基本医疗保险门诊家庭补偿金和统筹基金按各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，不得互相挤占。
第四十条 城镇居民基本医疗保险门诊家庭补偿金的计息办法统一采用年计息法，门诊家庭补偿金年中转移时，当年门诊家庭补偿金不计息。
第四十一条 市、县区应按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。
第四十二条 成立城镇居民基本医疗保险基金监督管理委员会，由劳动保障、财政、审计、卫生、民政、食品药品监督、教育、公安和物价等部门及有关专家和代表组成，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。医疗保险经办机构每年向基金监督管理委员会汇报一次收支使用情况，主动接受监督。
第七章 医疗管理
第四十三条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准执行省有关规定。超出省规定以外的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第四十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理制度。本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则，城镇居民基本医疗保险主要在社区，实行单家门诊定点、单家住院定点医疗机构管理的办法和逐级转诊转院制度。参保城镇居民可在居住地的社区或附近社区的定点卫生服务站中选择一家作为门诊医疗机构就诊，选择一家等级医疗机构（本市、县区的定点医院）作为住院医疗机构住院诊治。
第四十五条 城镇居民基本医疗保险暂不实行定点零售药店管理制度。如省另有规定，从其规定。
第四十六条 定点医疗机构（含社区定点卫生服务站，以下同）应制定和完善必要的制度，加强医务人员的业务技术培训和职业道德教育，坚持因病施治、科学用药、合理检查、合理用药，合理治疗、合理收费，不得滥开药、滥检查、滥收费，不得随意放宽入院指征和标准。
第四十七条 医疗保险经办机构应按照有关政策规定与各定点医疗机构签订医疗服务协议。定点医疗机构违反医疗保险管理规定的，医疗保险经办机构根据协议规定，对不符合规定的医疗费用不予支付，或追回违规资金；情节严重的，终止协议，报劳动保障行政部门取消其定点资格。
第四十八条 医疗保险经办机构负责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。
第四十九条 住院和规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构医保办公室审核（抢救可先住或先用后批），再报医疗保险经办机构审批同意后方可使用。
第五十条 未按规定办理审核审批手续的，其转诊转院、特检特治和特殊用药、特殊材料等医疗费用不予支付（急诊抢救除外。但急诊住院必须于3日内补办审核、审批手续，抢救住院必须于5日内补办审核、审批手续，否则其医疗费用不予支付）。
第五十一条 因病情确需转往市外医院就医诊治的，须由本人申请，经定点医疗机构签署转诊转院审批表，报医疗保险经办机构批准，办理转诊转院手续后，方可转诊转院。转院时间一般不超过30天。市外原则上不得转往外商投资医院、非全民所有制医院（诊所）。转诊转院医疗费用由就诊人员现金垫付，凭转诊转院审批表、医嘱、费用清单复印件、有效票据等，到医疗保险经办机构按规定审核报销。
第五十二条 在城镇居民基本医疗保险有效期内，高等学校、中等职业学校（含民办学校）、中小学校、幼儿园等全日制在校学生放假回原籍（市外）发生的住院医疗费用，按非定点医院支付标准结算。
第五十三条 建立和完善城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，实现计算机系统联网，各定点医疗机构与医疗保险经办机构联网操作。参保城镇居民凭城镇居民基本医疗保险证及IC卡直接在定点医疗机构刷卡结算。定点医疗机构按月将医嘱、费用清单、处方、有效票据等送医疗保险经办机构办理审核拨付手续。
第八章 责任
第五十四条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政部门追回；并对责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第五十五条 任何单位、个人挪用城镇居民基本医疗保险基金的，追回挪用基金；有违法所得的，没收违法所得，并入城镇居民基本医疗保险基金；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第五十六条 参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付。已经支付的，予以追回，并暂停其医疗保险待遇。
第九章 附则
第五十七条 市、县区各级政府应为当地开展城镇居民基本医疗保险工作适当提供启动经费，按照与工作成效挂钩的原则，解决城镇居民基本医疗保险必需的工作经费，并列入同级财政年度预算。具体办法由市劳动保障行政部门和市财政部门另行制定。
第五十八条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费，由财政另行安排。
第五十九条 本办法应用中的具体问题由市劳动和社会保障局负责解释。
第六十条 本办法自2009年1月1日起施行，《新余市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（余府发（2007）15号）同时废止。