发布文号: 汕府[2004]117号
各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：
为进一步完善基本医疗保险制度，更好地为参保职工提供基本医疗保障，促进我市医疗保险事业的健康发展，经十一届第二十四次市政府常务会议讨论同意，决定从2004年8月1日起，对我市基本医疗保险规定进行调整，现通知如下： 一、提高参保职工个人帐户划入比例。各年龄段职工个人帐户划入比例提高0.5个百分点。其中，45周岁以下的，调整为1.5%；45周岁(含45周岁)至退休的，调整为2%；退休职工调整为4%。
二、适当降低共付段个人自付比例。参保职工住院医疗费用在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下部分，职工个人负担比例为：在职职工负担20%，退休职工负担16%。
三、适当降低年度内多次住院参保患者统筹基金起付标准。一个年度内(每年7月1日至次年6月30日)多次住院的参保职工起付标准按以下办法计算：
1、恶性肿瘤患者一个年度内在我市定点医院多次住院的，只计算首次住院起付标准。
2、参保职工在住院期间转院治疗的，其起付标准按一次住院处理。转入医院起付标准高于转出医院的，参保职工须补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。
3、异地定居或常驻异地人员，在本人选定的定点医院住院的，起付标准调整为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院1000元。其中，恶性肿瘤患者及经批准转院治疗的参保职工，起付标准按上述规定计算。
4、参保职工经批准在非定点医院就医的，每次住院均按我市医疗保险三级定点医院起付标准(1000元)计算。
5、恶性肿瘤患者及转院治疗的参保职工住院期间多支付起付标准费用的，凭医院收据到社保经办机构报销。
我市医疗保险各定点医院起付标准见附表一。
四、调整医用材料结算办法，减轻职工负担。按普通型的标准设定高值医用材料费用的最高使用限额。住院的参保职工使用人工器官等高值医用材料时，不论产地，其材料费用在限额内的，先由职工自付5%，剩余95%计入基本医疗费用结算；限额外费用由职工自费，计入自费费用范围。高值医用材料最高使用限额见附表二。
五、适当扩大特殊病种门诊费用报销适应症范围，完善费用报销办法。
1、增加“尿崩症”、“帕金森氏综合症”2种疾病为可以报销门诊费用的特殊病种。
2、符合规定的参保职工，报销门诊医疗费用时，不抵除个人帐户余额，职工每半年个人自付费用500元以上、最高限额以下的费用，按原规定比例报销。职工同时患两种或两种以上特殊病种的，按限额高的病种核定最高费用限额。具体项目及限额见附表三。
3、特殊病种认定及管理实行申报备案、专家鉴定和定期复查制度，具体办法及确认标准由劳动保障部门会同市卫生部门拟定、颁布。
六、调整基本医疗保险统筹基金最高支付限额。2004年8月1日至2005年6月30日，参保职工每次住院时基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为4万元。
七、医疗保险原规定中未作调整的，仍按原规定执行；原规定与本通知相抵触的，按本通知执行。
八、本通知适用于市直和各区参保职工和用人单位。
附表：1、各定点医院起付标准一览表(略)
2、高值医用材料最高使用限额和结算办法表(略)
3、可以报销门诊费用的病种及费用限额表(略) 汕头市人民政府
二00四年七月二十六日