发布文号: 卫办科教函[2011]1199号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团：
为加强医用特殊物品出入境管理，规范工作流程，我部组织编制了新的医用特殊物品出入境申请表（见附件，请从卫生部网站下载），自2012年1月1日起开始使用，原申请表同时停止使用。请各地通知有关申报单位。
附件：1.人体物质出入境申请表（报省级卫生行政部门用）
2.科研样品出入境申请表（报省级卫生行政部门用）
3.人体物质出入境申请表（报卫生部用）
4.科研样品出入境申请表（报卫生部用）
二○一一年十二月二十二日
附件1
人体物质出入境申请表（报省级卫生行政部门用）
项目名称：
样品名称：
申请单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
联 系 人：
电话：
传 真：
申请日期：年月日
卫生部科技教育司制
填写说明：
一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
二、按申请表的格式，如实地逐项填写。
三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
四、申请书一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。
五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。
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人体物质 |
名 称 |
总数量 及单位 |
规 格 |
出 （入） 境 |
拟出（入） 境 日 期 | |||||||
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包装 |
每包装容量 |
包装 数量 | ||||||||||
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首次/延续（批次） |
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样品来源和 采集方式 |
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样品用途 |
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样品毒性情况拆检注意事项 |
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出入境口岸 |
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外方接受（输出）单位或中心实验室 |
名称 |
中文 |
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英文 |
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地址 |
中文 |
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英文 |
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负责人姓名 |
电 话 |
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项 目 简 况 |
项目名称 |
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批准文号 |
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批准机构 |
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中方 负责 单位 |
名称 |
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地址 |
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类别 |
a. 科研事业b. 其他（请注明）： | |||||||||||
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负责人姓名 |
电话 |
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中方协作单位 | ||||||||||||
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单位名称 |
地址 |
类别 |
负责人 |
电话 | ||||||||
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外方 合作 单位 |
名称 |
中文 |
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|
英文 |
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地址 |
中文 |
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英文 |
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负责人姓名 |
电 话 |
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本单位审查意见： 本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。 法人代表： 公 章 年月日 |
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主管部门意见： 公 章 年月日 |
注：1.部、省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。
附件2
科研样品出入境申请表（报省级卫生行政部门用）
项目名称：
样品名称：
申请单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
联 系 人：
电话：
传 真：
申请日期： 年月日
卫生部科技教育司制
填写说明：
一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
二、按申请表的格式，如实地逐项填写。
三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
四、申请表一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。
五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。
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科研样品 |
名 称 |
总数量 及单位 |
规 格 |
出 （入） 境 |
拟出（入） 境 日 期 | ||||||||||||
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包装 |
每包装容量 |
包装 数量 | |||||||||||||||
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首次/延续（批次） |
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样品来源 |
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样品用途 |
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样品毒性情况拆检注意事项 |
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出（入）境口岸 |
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外方输出 （接受）单位 |
名称 |
中文 |
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英文 |
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地址 |
中文 |
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英文 |
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负责人姓名 |
电话 |
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项 目 简 况 |
名称 |
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批准文号 |
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批准机构 |
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中方 单位 |
名称 |
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地址 |
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类别 |
a. 科研事业 b.其他（请注明）： | ||||||||||||||||
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负责人姓名 |
电话 |
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本单位审查意见： 本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。 法人代表（签章） 公 章 年月日 |
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主管部门意见： 公 章 年月日 |
注：1.部、省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。
附件3
人体物质出入境申请表（报卫生部用）
项目名称：
样品名称：
申请单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
联 系 人：
电话：
传 真：
申请日期：年月日
卫生部科技教育司制
填写说明：
一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
二、按申请表的格式，如实地逐项填写。
三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
四、申请书一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件、项目申请人与国外合作机构或国外中心实验室中、英文协议复印件、项目申请人与国内各研究机构协议复印件、参与研究的国内各研究机构伦理委员会批件复印件、正式的研究方案、知情同意书及受试者签名件），经所在单位审查同意后上报。
五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。
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人体物质 |
名 称 |
总数量 及单位 |
规 格 |
出 （入） 境 |
拟出（入） 境 日 期 | |||||||
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包装 |
每包装容量 |
包装 数量 | ||||||||||
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首次/延续（批次） |
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样品来源和 采集方式 |
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样品用途 |
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样品毒性情况拆检注意事项 |
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出入境口岸 |
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外方接受（输出）单位或中心实验室 |
名称 |
中文 |
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英文 |
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地址 |
中文 |
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英文 |
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负责人姓名 |
电 话 |
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项 目 简 况 |
项目名称 |
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批准文号 |
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批准机构 |
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中方 负责 单位 |
名称 |
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地址 |
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类别 |
a. 科研事业b. 其他（请注明）： | ||||||||||||
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负责人姓名 |
电话 |
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中方协作单位 | |||||||||||||
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单位名称 |
地址 |
类别 |
负责人 |
电话 | |||||||||
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外方 合作 单位 |
名称 |
中文 |
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英文 |
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地址 |
中文 |
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英文 |
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负责人姓名 |
电 话 |
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本单位审查意见： 本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。 法人代表： 公 章 年月日 |
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主管部门意见： 公 章 年月日 |
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省、自治区、直辖市卫生行政部门意见： 年月日 |
注：1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门；部属医疗机构直接报送卫生部。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。
附件4
科研样品出入境申请表（报卫生部用）
项目名称：
样品名称：
申请单位：（盖章）
地址：
邮政编码：
联 系 人：
电话：
传 真：
申请日期： 年月日
卫生部科技教育司制
填写说明：
一、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。
二、按申请表的格式，如实地逐项填写。
三、填写申请表要求字迹工整、清晰。
四、申请表一式1份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。
五、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。
六、表格不够可另附页，或登陆卫生部网站www.moh.gov.cn下载。
七、本申请表可以复制，复印时请用a4复印纸，并于左侧装订成册。
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科研样品 |
名 称 |
总数量 及单位 |
规 格 |
出 （入） 境 |
拟出（入） 境 日 期 | ||||||||||||
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包装 |
每包装容量 |
包装 数量 | |||||||||||||||
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首次/延续（批次） |
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样品来源 |
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样品用途 |
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样品毒性情况拆检注意事项 |
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出（入）境口岸 |
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外方输出 （接受）单位 |
名称 |
中文 |
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英文 |
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地址 |
中文 |
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负责人姓名 |
电话 |
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项 目 简 况 |
名称 |
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批准文号 |
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批准机构 |
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中方 单位 |
名称 |
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地址 |
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类别 |
a. 科研事业 b. 其他（请注明） | ||||||||||||||||
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负责人姓名 |
电话 |
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本单位审查意见： 本单位严格按照质检总局令《出入境特殊物品卫生检疫管理规定》（第83号），如实填报本申请表，并承诺不将样品用于申请用途以外的事项。 法人代表（签章） 公 章 年月日 |
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主管部门意见： 公 章 年月日 |
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省、自治区、直辖市卫生行政部门意见： 年月日 |
注：1.省属医疗卫生机构直接报送省级卫生行政部门；部属医疗机构直接报送卫生部。
2.本表不适用企业特殊物品出入境。