发布文号: 保市政办[2011]10号
各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府有关部门：
《保定市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二o一一年十二月十四日
保定市城镇基本医疗保险市级统筹
实施办法
第一章 总 则
第一条 为完善城镇基本医疗保险制度，提高统筹层次，提高基金共济和抵御风险能力，保障参保单位和参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、中共河北省委河北省人民政府《关于印发河北省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（冀发〔2009〕15号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。
第三条 坚持“市级统筹、分级管理，责任分担、合理调剂，政府主导、分步实施”的原则，稳步推进城镇基本医疗保险市级统筹工作。
第二章 目标任务
第四条 城镇基本医疗保险市级统筹的目标是实现六个统一，即实现全市基本医疗保险制度保障范围统一、缴费水平统一、待遇标准统一、经办流程统一、基金管理统一、信息系统统一。
第五条 城镇基本医疗保险市级统筹采取分步实施的办法。在建立城镇医疗保险调剂金制度的基础上，完成参保人员在全市范围内就医“一卡通”，实现即时结算。各县（市、区）、开发区待基本医疗保险政策条件成熟后，经市政府批准，纳入市级统筹，最终实现全市城镇基本医疗保险统管，基金统收、统支。
第三章 实行市级统筹调剂金制度
第六条 城镇基本医疗保险市级统筹调剂金按照市和县（市、区）、开发区上年度城镇基本医疗保险统筹基金收入的5％计提。城镇基本医疗保险市级统筹调剂金在全市范围内调剂使用，每年调剂一次。
第七条 城镇基本医疗保险市级统筹调剂金要在每年的1月31日前由经办机构上解到市级城镇职工基本医疗保险基金财政专户。市人力资源和社会保障部门、财政部门共同负责对县（市、区）、开发区上解的调剂金进行审核确认。
第八条 市级统筹调剂金下拨与当年度考核任务指标完成情况相挂钩。城镇基本医疗保险考核任务指标由省、市在年初向市本级和各县（市、区）、开发区下达。
第九条 本办法实施后，市和县（市、区）、开发区历年滚存的医疗保险统筹基金结余仍留当地医疗保险经办机构管理。截至2012年6月30日，市和县（市、区）、开发区城镇基本医疗保险基金超支部分及欠缴医疗保险基金的单位，2012年12月31日前由当地政府解决。
第十条 有下列情况之一的，市级统筹调剂金不予调剂：
（一）未严格执行《中华人民共和国社会保险法》和城镇基本医疗保险政策规定；
（二）未完成当年市政府下达的基本医疗保险考核任务指标；
（三）未严格按规定足额上解调剂金；
（四）经审查确系管理原因造成基金亏损的。
第十一条 市级统筹调剂金实行责任分担机制。符合调剂金使用条件、年度统筹基金缺口未超过当年上解的调剂金总额的，按照实际缺口由市级统筹调剂金全额调剂；年度统筹基金缺口超过当年上解的调剂金总额，由市级统筹调剂金对超出部分再调剂50%，其余不足部分由当地人力资源和社会保障部门用统筹基金历年滚存结余支付，仍有缺口的由当地政府补足。
第十二条 当年基金出现缺口需要调剂的，由当地人力资源和社会保障部门提出书面申请，并填写《保定市城镇基本医疗保险市级统筹调剂金使用申请表》，报市人力资源和社会保障部门，经市人力资源和社会保障部门会同市财政部门审核后，由市财政部门拨付。
第十三条 市级统筹调剂金不予调剂而当年基金支付出现缺口时，滚存基金有结余的，其缺口部分由当地结余基金弥补；滚存结余基金不够弥补的，不足部分由当地政府解决。
第十四条 市人力资源和社会保障部门会同财政部门，要根据基金运行情况，适时对市级统筹调剂金管理使用办法进行调整完善。
第四章 参保缴费管理和基金管理
第十五条 各县（市、区）、开发区城镇基本医疗保险参保扩面和基金征缴的政策、方式、责任主体应当与市本级一致。
第十六条 城镇基本医疗保险市级统筹调剂金实行专户管理、计划控制、市级调剂、专款专用、收支两条线的管理办法，接受审计、财政部门监督。
第十七条 市、县（市、区）、开发区医疗保险经办机构应定期核对财政专户、收入户、支出户的基金和结余情况，发现问题及时纠正。
第十八条 实行统一的基本医疗保险基金预决算制度。市和县（市、区）、开发区医疗保险经办机构根据当年度基金预算执行情况和下年度基金收支进行预测，结合基金收支计划，编制下年度本地区基金预算草案。预算草案由市人力资源和社会保障部门、市财政部门审核后执行。执行中如遇特殊情况，可按规定程序调整预算。
第五章 医疗保障服务管理
第十九条 建设统一的覆盖全市、资源共享、安全高效、即时结算的医疗保险网络。以市医疗保险计算机管理系统为中枢，连接市和县（市、区）、开发区医保经办机构及所有定点医疗机构、定点零售药店，实行统一的计算机管理操作系统和管理软件。
第二十条 推行“金保工程”，在全市范围内使用统一的社会保障卡。全市医疗保险数据统一到市人力资源和社会保障局信息中心，实行动态监管。定点医疗机构和定点零售药店要按规定及时上传数据，实现全市定点就医“一卡通”，为参保人员提供方便快捷的服务。
第二十一条 实行全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出机制，动态管理。市人力资源和社会保障部门负责统一组织全市定点医疗机构和定点零售药店年度考核、分级管理和专项检查。
第二十二条 城镇基本医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并认真履行。
第二十三条 城镇基本医疗保险医疗费用结算，要严格按照河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和我市有关文件规定执行。
第二十四条 统一使用社会保障卡后，参保人员可持本人社会保障卡在当地定点医疗机构、定点零售药店和指定的辖区外定点医疗机构、定点零售药店就医购药。参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担部分由定点医疗机构直接收取；属于统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构与市和县（市、区）、开发区医疗保险经办机构直接结算。
第二十五条 实行调剂金制度后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务由同级人力资源和社会保障部门领导，市和县（市、区）、开发区分级经办管理。
第二十六条 各级城镇基本医疗保险经办机构要规范内部管理制度、财务会计制度、统计制度，使用规范统一的账、表、卡、册，全面提高医疗保险管理水平和服务质量。
第二十七条 各级政府要切实加强对当地城镇基本医疗保险市级统筹工作的支持和领导，并负责协调各级、各部门做好相关工作，人力资源和社会保障部门负责组织实施城镇基本医疗保险市级统筹工作，财政部门负责全市医疗保险基金和市级统筹调剂金的专户管理和监督，审计部门负责全市医疗保险基金的依法审计工作。
第六章 附 则
第二十八条 全市生育保险市级统筹工作按本办法一并实施。
第二十九条 在实行市级统筹的同时，全市大额补充医疗保险由市人力资源和社会保障局统一管理。
第三十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。相关配套政策由市人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。
第三十一条 本办法自2012年1月1日起执行，有效期5年。