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有关区县卫生局、新农合定点医疗机构：
为规范定点医疗机构医疗服务行为，切实做到“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”（以下简称“四合理”），维护农民利益，有效控制医疗费用，切实减轻参合农民就医负担，保障新农合制度持续健康发展，我局定于近期开展新农合定点医疗机构检查，现将有关事项通知如下：
一、检查范围
采取抽查的方式在全市范围内开展新农合定点医疗机构检查工作。每区县抽查以下单位：
（一）区（县）中心医院；
（二）2家社区卫生服务中心及所属2所村卫生室；
（三）部分三级医院。
二、检查内容
重点检查2011年1月至7月定点医疗机构参合农民医疗服务行为和新农合基金管理情况，主要包括以下内容：
（一）加强新农合基金管理，做好“四合理”相关制度建设执行情况；
（二）医疗机构做好“四合理”，规范医疗服务行为情况；
（三）执行新农合相关政策，加强新农合实时结报，规范结报流程，严格结报审核情况。
三、检查方法
（一）检查组成员
组长：瞿介明 市卫生局副局长
副组长：刘红炜 市卫生局合作医疗管理处处长
陈政 市合作医疗事务中心负责人
杨颖华 市卫生局合作医疗管理处副处长
张文忠 市卫生局合作医疗管理处调研员
组员：内科、外科及护理专家、新农合办公室主任等，共11人
（二）检查方式
采取重点检查与随机抽查、现场实地检查与资料核查相结合的方式。
1．听汇报。限定在60分钟之内，主要是医院介绍规范医疗服务行为，加强新农合基金使用管理，开展新农合实时结报工作的基本情况，以及控制医疗费用上升的措施和取得的具体效果。
2．查病历。各区县新农合经办机构提供今年结报发现有疑问的对象/机构名单。检查组到定点医疗机构后随机抽查病历：每个中心医院抽查总计30份住院病历，其中出院病历20份、在院病历10份，以及门诊1周的处方；社区卫生服务中心抽查总计20份住院病历，其中出院病历15份、在院病历5份，以及门诊1周的处方；村卫生室随机抽查总计门诊1个月的处方。抽查的出院病历应选住院时间一周以上的，抽查病历时附带医疗费用清单。病历、处方由检查组专家集中对“四合理”情况依据标准（详见附件）进行逐份审评打分。
3．看资料。现场看资料，问询病人，了解医疗机构工作开展情况。
4．提意见。检查评分结束后，对每区县情况形成报告并进行初步反馈，重点指出存在的问题，分析原因并提出意见与建议。
本次检查结果将形成专题报告报市领导，为制定本市加强新农合定点医疗机构管理有关政策提供依据。
四、检查时间
（一）2011年8月31日前，各区县提供重点抽查的名单（定点医疗机构和有关参合结报资料）。
（二）2011年9月上旬开展检查工作（具体日程安排另行通知）。
附件：1.上海市新农合定点医疗机构现场检查记录表
2.上海市新农合定点医疗机构病历处方核查记录表
上海市卫生局
二○一一年八月二十四日
附件1：
上海市新农合定点医疗机构现场检查记录表
| 定点医疗机构名称 | ||||
| 院长姓名 | 联系电话：传真电话： | |||
| 项目 | 督查内容和方法 | 督查记录 | ||
| 定点医疗机构医疗服务协议 | 1、查阅医疗服务协议书 | 1、请提供协议复印件，医院有具体监管和费用控制措施有：。2、今年是否接受过新农合组织的协议执行检查有：次；其中，区级：镇级： | ||
| 2、建立新农合规范医疗服务行为的制度 | 1、介绍加强与规范医疗服务行为的做法与措施2、提供建立规范医疗行为制度的有关复印件 | |||
| 3、医院开展加强新农合基金管理，开展新农合政策培训情况 | 1、是否参加有关新农合政策培训有：次；其中，区级：镇级：2、医院是否对职工进行新农合政策培训有：次；查培训记录或相关资料。 | |||
| 开展实时即报 | 4、落实专人 | 1、落实人员，做到实时结报开单、发药、审核、结报不交叉。有人；有交叉：人主要是： | ||
| 5、结报窗口标识明显 | 1、窗口独立，或与其他窗口共用；2、标设明显、统一标设全区统一，医院统一 | |||
| 住院病历 | 6、区县级医院30份住院病历 | 1、30份其中出院病历20份，在院病历10份；病历总费用元，药品总费用元，新农合报销总费用元，转诊住院人，住院总天数天；其中不规范服务费用元，所占比例%。不规范用药发生费用元；不合理检查发生费用元；不合理收费 元。（有详细检查记录，并复印病历） | ||
| 7、社区卫生服务中心抽查总计20份住院病历（有详细检查记录，并复印病历） | 1、20份病历，其中出院病历15份，在院病历5份；总费用元，药品总费用元，报销总费用元，转诊住院人，住院总天数天；其中不规范服务费用元，所占比例%。不规范用药发生费用元；不合理检查发生费用元；不合理收费 元。20份病历中不需要住院病历份。 | |||
| 门诊处方 | 8、抽取区县级医院门诊1周7日的处方报销补偿凭证 | 2011年月日-日处方份、报销补偿凭证份诊次均处方费用元；药品总品种数种，基本药品品种数；处方平均用药天数，其中疾病诊断不合理例；检查不合理例；用药不合理例；收费不合理例；补偿凭证不合理例，发生费用共计元。 | ||
| 9、抽取中心乡镇卫生院参合农民门诊门诊1周7日的处方处方、报销补偿凭证 | 22011年月日-日处方份、报销补偿凭证份诊次均处方费用元；药品总品种数种，基本药品品种数；处方平均用药天数，其中疾病诊断不合理例；检查不合理例；用药不合理例；收费不合理例；补偿凭证不合理例，发生费用共计元。 | |||
| 10、抽取2个村卫生室各1个月的门诊处方 | 2011年月日-日处方份、报销补偿凭证份诊次均处方费用元；药品总品种数种，基本药品品种数；处方平均用药天数，其中疾病诊断不合理例；检查不合理例；用药不合理例；收费不合理例；补偿凭证不合理例，发生费用共计元。 | |||
附件2：
上海市新农合定点医疗机构病历处方核查记录表
| 单位名称 | ||||
| 项目 | 检查内容 | 结果记录 | ||
| 住院病历 | 门诊处方 | |||
| 合理检查 | 过度检查 | ①增加选择无指征地进行全方位检查（包含项目、内容、部位）；②对诊断治疗意义不大的不必要的检查；③与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符；④已经明确诊断，仍进行不必要或重复检查⑤违反医学常规，做辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行。 | ||
| 重复检查 | ⑥同一检查项目在较短时间内反复进行；⑦同一检查项目不必要地重复进行。 | |||
| 检查缺失 | ⑧诊断治疗必须的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长费用增加；⑨必要的检查因不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加；⑩“单病种”病人必要的检查项目缺失。 | |||
| 合理用药 | 临床用药 | ①药品适应症与临床诊断不符合或无关；②不必要的联合用药或用药品种过多，不必要的延长用药时间。 | ||
| 抗生素使用 | ③抗生素使用违反原则，不必要的使用、不当的联合使用、不按阶梯使用、术前预防用药档次过高时间过长、下级医生超越权限使用。 | |||
| 出院带药 | ④出院带药品种与病情需要不符、带药量超过规定（普通处方7天量），慢性病、老年病或特殊情况适当延长带药天数理由不充分。 | |||
| 药品管理 | ⑤未使用通用药品名称；⑥自费药品、贵重药品使用无指征、无必要、用法用量不合理、未让患者填写知情同意书；⑦药品总费用占住院费用比例、自费药品费用占药品总费用比例超过规定；⑧医院药品收费未公示。 | |||
| 基本药品 | ⑨基本药品使用占处方比例⑩乡、村级定点医疗机构基本药物目录内的药品实行零加成。 | |||
| 合理治疗 | 服务过度 | ①提供疾病不必需的治疗手段的；②提供的治疗方案成本较高，有成本较低的方案可替代；③使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替代而不使用；④使用高值耗材未告知患者或患者（家属）未签字的；⑤记录的护理等级高于病情需要的。 | ||
| 服务不足 | ⑥应该提供的治疗或护理缺失；⑦提供的护理等级低于病情需要或服务包规定。 | |||
| 服务不当 | ⑧错误地提供服务，如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的采用非手术治疗；⑨无故延长术前住院日或出院时间；⑩过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊，造成医疗费用增加或诊治延误。 | |||
| 合理收费 | 超范围收费 | ①收费项目超出卫生行政部门核准的诊疗项目和物价部门核准的收费项目； | ||
| 超标准收费 | ②未按物价部门核定的收费标准收费； | |||
| 重复收费 | ③重复收取缴费项目； | |||
| 说明；1、按项目检查内容序号对应记录病历、处方份数，有就记录；严重的典型另用白纸详细记录。如某单位抽查20份病历，有4份有检查内容所列行为，就记录42、基本药品使用占处方药品比例=处方基本药品总数占处方药品总数的百分比 | ||||
| 评价者签名 | ||||
| 检查日期 | ||||