发布文号: 卫医管发[2009]107号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据深化医药卫生体制改革的精神，为贯彻落实2009年全国卫生工作会议和全国医疗服务监管工作会议的要求，我部将继续开展大型医院巡查工作。现将《大型医院巡查工作方案(2009年版)》印发给你们，请结合公立医院改革的精神和要求，把大型医院巡查工作作为建立以公益性为核心的公立医院监管制度的重要形式和重大举措，认真组织实施，大力加强对公立医院的监管，维护公立医院公益性，不断提高公立医院的运行绩效。实施过程中的重大情况和重大问题请及时报我部。
二〇〇九年十一月十一日
大型医院巡查工作方案(2009年版)
开展大型医院巡查工作是适应政府职能转变需要、强化卫生部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的积极探索，是加强对公立医院的监督制约、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。根据深化医药卫生体制改革的精神和公立医院改革的要求，贯彻2009年全国卫生工作会议和全国医疗服务监管工作会议的要求，制定大型医院巡查工作方案(2009年版)。
一、巡查目的与原则方针
(一)巡查目的。
1.调查研究，掌握情况。全面深入了解大型医院贯彻落实党和国家有关医疗管理法律法规、方针政策以及深化医药卫生体制改革政策和执行卫生部医院管理部署的真实情况。
2.总结经验，推荐先进。发现和宣传医疗服务和医院管理的优秀典型，总结推广医院管理的先进做法和经验。
3.发现问题，促进整改。发现大型医院在医疗服务和医院管理中存在的问题和困难，分析原因，督促和帮助医院制定整改措施，改进医疗服务，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。
4.倾听呼声，完善政策。倾听广大医务人员、医院管理人员和人民群众对医疗服务工作的意见和呼声，对具有普遍意义的体制机制性问题，会商有关部门，研究完善政策措施，不断改进医疗服务工作。
(二)基本原则。
开展大型医院巡查应坚持如下基本原则：巡视与检查相结合;以查促改，查改结合;全面系统与突出重点相结合;定性和定量相结合;充分利用信息技术;坚持分级负责;坚持政府主导与发挥行业协会、专家作用相结合;扎实深入，注重实效，反对形式主义。
二、领导机构与组织保障
(一)大型医院巡查工作由卫生部医疗服务监管司牵头，驻部监察局、人事司、规财司、医政司等司局按照各自职责积极配合。
根据工作需要，卫生部选聘卫生行政、纪检监察、医院管理、财务管理、医学、法学等专家，组成大型医院巡查工作专家咨询委员会，开展大型医院巡查工作的政策研究、制度设计、规范标准制定、分析评价等工作。
卫生部将组建巡查员库，逐步建立健全巡查员的遴选、培训、激励、约束、退出等制度，加强对巡查员的管理与培训。巡查员的来源可为卫生行政部门、医院、有关高校和科研机构、有关行业学(协)会。所从事的领域应包括卫生行政管理、卫生法学、医院行政管理、医院财务管理、人事管理、纪检监察、医院临床业务管理、后勤设备及采购管理等。
根据有关规定和年度巡查任务，组建巡查工作组。每支巡查组至少9人，包括医疗管理、经济管理、人事及纪检监察等3个专业小组，每个专业小组至少3人。巡查工作组实行组长负责制，根据任务明确分工，责任到人。
根据工作需要，可邀请医院所在地卫生行政部门、医院所属高等(医学)院校和同级政府其他有关部门负责人员、人大代表、政协委员参加巡查组。
(二)各省(区、市)根据情况，建立领导机构和组织保障体系。
三、巡查对象及职责分工
大型医院巡查对象为政府举办的公立三级医院(含医学院校附属医院)。卫生部负责建立和完善大型医院巡查制度，指导和督促地方开展大型医院巡查工作，承担对部属部管医院的巡查工作，并可根据需要对其他大型医院进行巡查。省级卫生行政部门结合本地实际情况，组织实施大型医院巡查，负责巡查省级人民政府举办以及省属高等医科院校附属医院，省级以下地方政府举办的三级医院的巡查职责由省级卫生行政部门规定。
四、巡查内容
(一)确定巡查内容的依据和原则。
大型医院巡查内容的主要依据包括：
1.党和国家有关方针政策;
2.国家相关法律法规;
3.卫生行业标准和规范;
4.卫生部重大工作部署;
5.医院的功能定位和职责。
确定大型医院巡查重点内容的主要原则是：
1.服从服务于党中央、国务院对卫生工作的重大部署，紧扣卫生部中心工作确定巡查内容。
2.近几年出台的法律法规、政策规定和作出的重大工作部署。
3.法律法规、方针政策和重大部署贯彻落实不到位的情况，以及未实现的功能定位。
4.社会各界反映的热点问题。
(二)巡查内容框架。
包括明确功能定位、履行公共服务职能，加强医疗管理，改善医院服务，加强经济管理，加强人力资源管理和调动职工积极性，加强领导班子和党风廉政建设等六个方面。
1.明确功能定位，履行公共服务职能
(1)医院医、教、研、防任务执行及完成的基本情况;
(2)明确功能定位，制定与实施医院发展规划的情况;
(3)提供基本医疗服务，解决急危重症和疑难病患者诊疗工作的情况;
(4)开展医学教育与培训的情况;
(5)开展医学科研的情况;
(6)协助政府制定医疗技术规范和标准，开展医疗质量安全评价与控制活动的情况;
(7)支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院(或有条件的乡镇卫生院)，承担援外、支边等医疗工作的情况;
(8)实施医疗救助的情况;
(9)规范与控制特需医疗服务规模的情况;
(10)履行公共卫生职能，开展健康教育和健康促进活动，应对突发公共卫生事件，做好传染病防治工作，承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务的情况;
(11)承担政府指定的其他指令性任务的情况。
2.加强医疗管理
(1)医院和医务人员依法执业的情况;
(2)建立健全并严格执行医疗规章制度的情况;
(3)规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为的情况;
(4)确保医疗安全的有关情况;
(5)加强质量管理的有关情况;
(6)加强学科建设，开展新技术新疗法，提高医疗服务水平的情况;
(7)优先配置(配备)使用适宜设施、基本药物和适宜技术的情况;
(8)增强医疗工作中的协调性、连贯性的情况。
3.改善医院服务
(1)优化服务环境的情况;
(2)优化流程，简化环节，提高效率的情况;
(3)尊重病人知情同意权、选择权、隐私权等的情况;
(4)强化服务意识，端正服务态度的情况;
(5)加强医患沟通，构建和谐医患关系情况;
(6)建立患者投诉处理制度，及时调查处理医疗投诉并改进工作的有关情况;
(7)开展医务社会工作，提供社会支持服务的情况;
(8)实行医院信息公开制度，按规定及时发布医疗服务、价格情况、费用清单等信息的情况;
(9)病人对医院服务的满意度情况。
4.加强经济管理
(1)严格执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责的情况;
(2)坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库的情况;
(3)建立健全医院财务会计内控制度并有效实施的情况;
(4)建立健全医院内部审计制度并有效实施的情况;
(5)建立医院成本核算与控制制度并有效实施的情况;
(6)严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作的情况;
(7)严格资产管理，确保国有资产安全完整的情况;
(8)重大经济事项必须集体讨论、集体决策，必须有本单位财务负责人参加的情况;
(9)对医院经济运营绩效进行初步评价。
5.加强人力资源管理和调动职工积极性
(1)制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设的情况;
(2)建立全员聘用制度和岗位管理制度的情况;
(3)落实岗位绩效工资制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性的情况;
(4)落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益的情况。
6.加强领导班子和党风廉政建设
(1)加强领导班子能力建设、作风建设、惩治和预防腐败体系建设的情况;
(2)推进科学民主决策，落实“三重一大”制度的情况;
(3)健全医院组织结构，完善医院管理规章制度的情况;
(4)加强医院基层党组织建设的情况;
(5)推进医院管理与服务信息化的情况;
(6)推进管理专业化、精细化、规范化的新举措;
(7)加强医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素养培养和职业素质教育的情况;
(8)纠正行业不正之风，建立治理商业贿赂长效机制的情况;
(9)推进院务公开，实施民主管理的情况;
(10)创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件的情况;
(11)医院管理和服务中的先进事迹、典型人物;
(12)工作人员对医院管理工作的评价与满意度情况。
在此框架内，按照以上依据和原则确定每个方面的具体巡查内容和要求。2009年巡查工作应将推进公立医院贯彻落实深化医药卫生体制改革精神和要求作为首要内容。
五、巡查方式与方法
(一)巡查方式。
1.综合巡查，指年度巡查工作方案中有计划开展的常规巡查，一般每家医院10个工作日左右。各级卫生行政部门根据需要确定年度巡查名单，原则上3—5年为一个周期，巡查本级政府举办的所有公立三级医院。
2.专项巡查，指根据需要针对某一问题开展的单项巡查，时间视情况而定。
3.再次巡查，指对存在问题比较严重的大型医院在整改后，择期组织巡查工作组进行复查，时间视情况而定。每期巡查前，医院应开展自查，并按要求提前准备和提交相关资料报表，增强巡查的针对性、有效性。
(二)巡查方法。
可采取听取汇报、查阅资料、列席会议、现场查看、问卷调查、座谈会、个别谈话、财务和统计资料分析等方式。
(三)巡查工具。
制定巡查的法律法规政策汇编、工作规范和流程、工作细则、资料清单、调查提纲或问卷、工作文书、巡查日志、巡查员行为规范等，编印巡查员手册，提高巡查的规范化、标准化程度。
六、巡查工作要求
(一)加强领导，提高认识。巡查工作以科学发展观为指导，按照以人为本、服务人民的理念，从维护人民群众健康权益出发，坚持统一领导，明确目标，落实责任，将巡查工作作为加强医院管理的重要手段。巡查组不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。
(二)遵守纪律，服从安排。巡查员必须严格遵守巡查工作制度和纪律要求。必须严格遵守考勤制度，做到不迟到，不早退，巡查期间非工作需要不得私自外出。不得接收被巡查单位赠送的财物，巡查员食、宿、行费用由组织巡查单位承担。必须严格遵守保密纪律要求，在巡查工作结束后要将工作中收集的文字、图片、声像等全部资料交委派的卫生行政部门，不得私自留存、传阅，任何人不得在非工作场合私下谈论涉及巡查工作需要保密事宜，不得将巡查中所获取有关信息用于自己的科研、学术交流等活动。
(三)积极探索，不断完善。加强大型医院巡查的制度化建设，建立长效常态机制，进一步确定和完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序。加强巡查员队伍建设和培训，探索科学巡查工作机制。勤于实践，认真总结，不断完善巡查工作制度。
七、巡查报告和结果反馈应用
(一)巡查报告。巡查结束后，巡查组应形成巡查报告，对医院在巡查内容方面的表现进行全面、准确的评价，总结医院管理和服务方面先进经验，发现先进典型，概括存在的问题，分析原因机制，并就加强医院内部管理、解决深层次体制机制问题提出意见和建议。
(二)结果反馈。巡查结果应及时向被巡查单位反馈。结果反馈包括初步反馈和正式反馈，在巡查结束时由巡查组作出初步反馈，巡查报告经委派的卫生行政部门审核后作出正式反馈。
(三)结果应用。对于发现的问题，属于医院自身管理问题，责成医院进行整改;属于体制性机制性问题，提出改进意见和建议，按照职责权限，反馈给有关部门，推动问题研究解决。对于先进经验要总结推广，先进典型要宣传表彰。对领导班子德才达不到要求、管理混乱或有重大失职行为的，通过适当途径反馈给相关部门，作为领导班子考核、任用、评优的依据。对于发现的严重违法违纪行为线索，应根据情况，分别向纪检监察、审计、司法或其他有关部门移送。
八、巡查工作安排
2009年是大型医院巡查职能调整后的第一年，以继续探索完善大型医院巡查制度为主要工作目标。卫生部将选择若干家医院开展巡查工作，各省级卫生行政部门也要选择若干家医院开展大型医院巡查工作试点。2009年到2010年上半年主要工作安排如下：
(一)下发大型医院巡查工作方案(2009年版)。
卫生部下发《大型医院巡查工作方案(2009年版)》，对有关工作进行部署。各省级卫生行政部门根据通知要求研究制定本级大型医院巡查工作方案，并报卫生部备案。
(二)确定巡查对象，组建巡查工作组。
卫生部确定本年度巡查对象，并下发巡查通知。各省级卫生行政部门也要选择若干家医院开展巡查工作试点。
11月中旬，卫生部建立巡查员库，组建巡查工作组，培训巡查员。各地应组建本级巡查组并对巡查员进行培训。
(三)制定大型医院巡查的细则和规范。
根据公立医院改革的有关精神和要求，结合当地公立医院现状和拟巡查医院存在的突出问题，在巡查内容框架内制定2009年巡查的 细则和规范，保证巡查工作科学、有序。
(四)组织实施医院巡查工作，督促地方开展巡查工作。
11月下旬开始，卫生部组织实施对若干家部属部管医院的巡查工作。各省级卫生行政部门也应开展本级大型医院巡查工作，对巡查工作中遇到的重大情况和问题，及时向卫生部汇报。
(五)总结交流，完善巡查制度。2010年上半年，召开大型医院巡查工作会议，交流各地大型医院巡查情况，总结巡查工作经验，完善大型医院巡查制度，研讨2010年大型医院巡查工作思路和安排。