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宝鸡市人民政府关于印发《宝鸡市城镇少年儿童基本医疗保险试行办法》的通知
文件号：宝政发〔2007〕3号
各县、区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：
《宝鸡市城镇少年儿童基本医疗保险试行办法》已经市政府2007年第一次常务会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻落实。
二〇〇七年一月二十二日
宝鸡市城镇少年儿童基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条为建立健全多层次的社会医疗保障体系，减轻少年儿童因病住院引发的家庭经济负担，保障少年儿童的身体健康，制定本试行办法。
第二条本办法所称城镇少年儿童基本医疗保险，是指政府组织引导，少儿家庭缴费为主，政府与单位补助为辅，缴费和待遇水平相一致，为城镇少年儿童提供基本医疗保障的医疗保险办法。
第三条本办法适用范围：具有宝鸡市城镇非农业户口的中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以及婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，都可以参加少年儿童基本医疗保险（以下简称“少儿医疗保险”）。
本条款所称的中小学校和托幼机构，是指经本市教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。
普通高等院校在校学生的基本医疗保险办法由市劳动和社会保障局另行制定。
第四条城镇少儿医疗保险基金实行市级统筹，按照“收支两条线”的规定，实行财政专户管理，单独建帐核算，封闭运行管理。坚持“低水平、广覆盖”，“以收定支，收支平衡”的原则。基金当年不足支付时，由市财政负责解决。
第五条市劳动和社会保障行政部门是城镇少儿基本医疗保险的主管部门，负责城镇少儿基本医疗保险政策的制定、组织实施和监督管理工作；市社会医疗保险事业管理处是城镇少儿基本医疗保险业务经办机构，负责城镇少儿基本医疗保险基金筹资、使用管理和证卡的发放等项业务工作；县（区）社会医疗保险事业管理中心作为市社会医疗保险事业管理处的代办机构，行使本区域内城镇少儿参加基本医疗保险的宣传动员、登记缴费等职能，负责组织乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理辖区内享受城镇少儿基本医疗保险待遇资格认证、参保登记、变更以及医疗保险费的收缴工作。
第六条市、县（区）人事、编制、财政等部门要根据我市医疗保险事业发展需要，妥善解决市、县（区）医疗保险行政管理部门、经办机构和乡镇、街道劳动保障事务站（所）的人员编制、经费，确保我市医疗保险事业健康、稳定和持续发展。
城镇少儿基本医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理，公平运作，民主监督。
第二章基金的筹集和缴费标准
第七条城镇少儿基本医疗保险基金的筹集
（一）以家庭缴费为基金来源主要渠道。
（二）基金的利息收入和增值收入。
（三）财政补助和单位补助。
（四）法律、法规规定的其它收入。
第八条城镇少儿基本医疗保险费缴费标准
（一）少儿缴费标准为每人每年70元。
（二）市、县（区）财政各按参保少儿每人每年10元标准予以补助。
（三）少儿家庭每人每年缴费50元。父母所在单位可凭缴费单据给予补助。
（四）享受低保家庭中的少儿和持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾少儿家庭每人每年缴费20元，市财政每人每年补助50元。
第九条本办法所称的工作单位，指党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位以及各类企业（含部省属单位、外地驻宝单位等）。
第十条随着社会经济发展和居民生活水平的提高，城镇少儿基本医疗保险费缴费标准需调整时，由市劳动和社会保障局会同财政局提出具体方案，报市政府研究调整。
第三章缴费办法
第十一条城镇少儿基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保的办法。医疗保险费按年度征缴，每年11月1日至12月10日为下年度医疗保险费缴费期，少儿家长可持本人有效的身份证明、户口簿和同一户口簿上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理参保登记和缴费手续。
第十二条符合本办法第八条规定的家庭少儿，父母可持有关证件和本人有效的身份证明、户口簿、当月领取低保金发放存折到所在乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理少儿医疗保险费登记和补助手续。劳动保障事务站（所）审核确认后，将符合享受医疗保险费补助的少儿花名册报送县（区）医疗保险经办中心。享受少儿基本医疗保险费补助的资格实行年审制。
第十三条持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾少儿，经父母申请，凭本人有效身份证明、户口簿，到户籍所在乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理少儿医疗保险费登记和补助手续。劳动保障事务站（所）审核确认后，将符合享受医疗保险费补助的少儿花名册报送县（区）医疗保险经办中心。
第十四条新生儿在出生3个月内，由父母持新生儿户口簿到所在乡镇、街道的劳动保障事务站（所）办理参保手续，在同一结算年度内，全额缴费。
第十五条少儿医疗保险费用的结算年度为每年1月1日至12月31日。当年按规定办妥参保手续的少儿，可从次年1月1日至12月31日享受少儿基本医疗保险的有关待遇。逾期未按规定缴费的少儿，结算年度内不享受少儿医疗保险相关待遇。
结算年度内参保的新生儿，自缴费次月起享受当年度少儿基本医疗保险的有关待遇。当年内逾期未参保的，自次年起参保。
结算年度内被大中专院校录取、参军或就业的参保学生，自报到之日起停止享受少儿基本医疗保险待遇，当年缴纳的医疗保险费不予退还。
职工可用本人医保个人帐户结余资金为其子女缴纳基本医疗保险费。
个人和家庭缴纳的基本医疗保险费可免征个人所得税，企业补助费可在税前列支。
第十六条少儿基本医疗保险费财政补助资金纳入市、县（区）财政预算，按年度由市财政负责直接划拨到市社会医疗保险事业管理处基金专户。
第四章医疗保险待遇
第十七条参保少儿不设个人帐户，门诊医疗费由个人负担，住院期间发生的医疗费用，参照我市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准以及补充增加的儿童用药和儿科诊疗项目和审批程序等有关规定执行。
第十八条住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。起付线标准参照我市城镇职工基本医疗保险起付线标准规定执行，最高支付限额为每人每年70000元（社区医疗服务中心按一级医疗服务机构标准执行）。
第十九条参保少儿因病住院期间所发生的符合规定的医疗费，起付线以下和最高支付限额以上的医疗费用，少儿医疗保险基金不予支付。最高支付限额以上的住院医疗费可按宝鸡市社会医疗救助办法申请社会医疗救助。在起付线标准以上，最高支付限额以下的医疗费用采取按照不同比例、分段累加的方式予以支付。具体支付标准为：
（一）起付线标准以上5000元以下（含5000元）的住院费用，少儿医疗保险基金支付40%。
（二）5001元以上10000元以下（含10000元）的住院费用，少儿医疗保险基金支付50%。
（三）10001元以上24000以下（含24000元）的住院费用，少儿医疗保险基金支付60%。
（四）24001元以上70000元以下（含70000元）的住院费用，少儿医疗保险基金支付80%。
第二十条参保少儿在参保期内，因意外伤害所发生的住院医疗费，先按国家有关法律、法规规定处理。由受害者本人（家庭）承担的住院医疗费用可按本办法第十九条规定予以支付。
第五章医疗服务管理和费用结算
第二十一条城镇少儿基本医疗保险实行所在社区医疗服务中心和市本级一级医疗服务机构定点管理、首诊住院和转院登记审批制度。
第二十二条因病情需要转院的，由首诊定点医疗机构办理转院登记手续，没有办理转院登记手续的，其发生的住院医疗费医保基金不予支付。
第二十三条因病情需要转外地医院治疗的，由市本级定点的三级医院出具转外手续，并经市社会医疗保险事业管理处审批，其发生的住院医疗费，按本办法规定的起付线以上，最高支付限额以下并符合政策规定的住院费用少儿医疗保险基金支付50%。未办理转外登记审批手续到外地医院治疗的住院医疗费医保基金不予支付。
第二十四条急诊、抢救病人可以在就近定点医疗机构就诊住院，但家长应凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日（休息日、节假日顺延）内到市社会医疗保险事业管理处补办审批手续。
第二十五条参保少儿外出期间发生急症，在本市境内乡镇以上医院住院治疗，凭就医证卡、病历记录、出院小结、费用明细清单、有效票据等资料到市社会医疗保险事业管理处按规定审核支付；在本市境外发生的住院医疗费用，少儿医疗保险基金不予支付。
第二十六条参保少儿与定点医疗机构结算住院医疗费用实行据实结算办法，参保少儿就医时所发生的符合少儿基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构垫付，次月由市社会医疗保险事业管理处按有关规定支付。
第二十七条定点医疗机构于每月月底前将当月出院病人的有关情况上报市社会医疗保险事业管理处，经市社会医疗保险事业管理处核准后，于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费的90%拨付给定点医疗机构，其余10%留作少儿基本医疗保险医疗服务协议保证金。医疗服务协议由市社会医疗保险事业管理处与定点医疗机构参照宝鸡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理有关规定签订。
第六章管理与监督
第二十八条少儿基本医疗保险基金管理、定点医疗机构的监督管理、财政、审计和社会监督及奖惩参照宝鸡市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第七章 附 则
第二十九条因重大疫情、灾情发生的城镇少儿基本医疗保险费，由政府统一安排解决。
第三十条市劳动和社会保障局依据本办法制定实施细则。
第三十一条本办法在金台区、渭滨区、陈仓区先行试点，各县待条件成熟后启动。
第三十二条本办法由市劳动和社会保障局负责解释，自2007年1月1日起试行。