发布文号: 沪医保［2003］174号
各有关单位：
根据《上海市小城镇医疗保险实施细则》和《上海市小城镇社会保险门急诊补充保险的试行意见》，现就上海市小城镇医疗保险（以下简称镇保医疗保险）费用结算的有关事项通知如下。
一、医疗保险费用结算的管理
本市镇保医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局（以下简称市医保局）统一管理。
㈠ 各区、县医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心）负责费用结算的初审；市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）负责医疗费用的审核结算、拨付等工作。
㈡ 参加镇保医疗保险的从业人员和享受镇保医疗保险待遇的按月领取养老金人员（以下简称参保人员），根据镇保医疗保险有关规定，持记帐凭证在本市定点医疗机构所发生的符合医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构记帐后向其所在地的区县医保中心申请结算。
㈢ 参保人员根据镇保医疗保险有关规定，持转院凭证在本市定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的医疗费用，未开具凭证急诊观察室留院观察或直接急诊入院（以下简称未开具凭证急观）发生的符合医疗保险规定的医疗费用，以及符合医疗保险规定的定点医疗机构门急诊费用和定点零售药店购药费用，由参保人员现金垫付后，持有关资料向单位所在地的区县医保中心申请结算。
二、定点医疗机构结算
㈠ 住院或急诊观察室留院观察医疗费用结算
1．参保人员持记帐凭证住院或急诊观察室留院观察（以下简称急观）发生的医疗费用，由定点医疗机构根据记帐凭证上的有关信息，进行医保年度内镇保基金最高支付限额范围内费用累计，对其中属于镇保医疗保险基金（以下简称镇保基金）支付的，按规定予以记帐后，凭记帐凭证结算联向所在地的区县医保中心申请结算；其余医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。
2．参保人员住院或急观医疗费用,应当在其出院或记帐凭证有效期满（即住院满6个月）时进行结算，并按结算时所在的医保年度镇保基金起付标准和最高支付限额标准执行。
⑴ 参保人员住院或急观期间未跨越医保年度的，镇保基金起付标准和最高支付限额按记帐凭证上的有关信息执行。
⑵ 参保人员住院或急观期间跨医保年度的，镇保基金起付标准按实际结算时医保年度第一次住院的起付标准执行；定点医疗机构应从当次结算的医疗费用起算，重新开始医保年度最高支付限额范围内费用累计，并按实际结算时医保年度的最高支付限额标准执行。
3．参保人员住院期间转院住院治疗的，不作为另一次住院处理，由定点医疗机构按记帐凭证上的有关信息，执行镇保基金起付标准和最高支付限额标准。
4．参保人员记帐凭证有效期满（即住院满6个月）时，定点医疗机构应及时通知其开具新的记帐凭证；住院6个月以上的费用，按新的记帐凭证上的有关信息，作为另一次住院处理。
5．参保人员因病情需要由急观直接转入住院医疗的，急观所发生的医疗费用并入住院费用，不单独结算。
6．参保人员持记帐凭证住院、急观发生的医疗费用，未超过镇保基金起付标准的，定点医疗机构应在结算时进行申报。
7．参保人员住院或急观期间，由从业人员转为按月领取养老金人员的，定点医疗机构按记帐凭证上的有关信息进行记帐结算。从业人员转为按月领取养老金人员后镇保基金支付差额，由参保人员向单位所在地的区县医保中心申请报销。
8．参保人员持记帐凭证住院或急观医疗，定点医疗机构可根据其病情适当收取预交费。具体标准按照本市医疗保险定点医疗机构病人预缴费标准的有关规定执行。
㈡ 门诊大病医疗费用结算
1．参保人员持记帐凭证发生的门诊大病医疗费用，由定点医疗机构根据记帐凭证上的有关信息，进行医保年度内镇保基金最高支付限额范围内费用累计，对其中属于镇保基金支付的，按规定予以记帐，凭记帐凭证结算联向所在地的区县医保中心申请结算；其余医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。
2．记帐凭证有效期跨医保年度的，定点医疗机构应当从新医保年度首次结算的医疗费用起算，重新开始医保年度最高支付限额范围内费用累计，并按实际结算时医保年度的镇保基金最高支付限额执行。
3．参保人员在记帐凭证有效期内，由从业人员转为按月领取养老金人员的，定点医疗机构按记帐凭证上有关信息记帐结算。从业人员转为按月领取养老金人员后镇保基金支付差额，由参保人员向单位所在地的区县医保中心申请报销。
㈢ 部分特殊病种的支付办法
1．参保人员因甲类传染病住院或急观所发生的医疗费用，全部由镇保基金支付。
2．参保人员因工伤、职业病住院或急观所发生的医疗费用，超过镇保基金起付标准，且低于镇保基金最高支付限额标准的部分，由镇保基金支付50％。
3．参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用，镇保基金不予支付。
㈣ 结算申报、汇总、审核和费用拨付
定点医疗机构结算费用申报、汇总、审核和费用拨付的流程、时间和操作要求，按照《上海市小城镇医疗保险实施细则》和城保结算操作规范的相关规定执行。
三、零星报销
㈠ 申报
1．持转院凭证住院、门诊大病或未开具凭证急观
⑴ 发生的医疗费用先由参保人员现金垫付，事后凭有效身份证明、医疗费用收据、费用清单等相关资料至单位所在地的区县医保中心申请报销。
⑵ 持转院凭证转院住院或门诊大病的，申请报销时，还应当同时出示加盖医院审核专用章的转院凭证。
⑶ 镇保基金起付标准和最高支付限额按费用结算时所在医保年度的标准执行。
⑷ 参保人员持转院凭证，在住院期间转院治疗的，不作为另一次住院处理。
⑸ 参保人员住院6个月以上的，作为另一次住院处理，按规定执行镇保基金起付标准。
2．符合镇保补充保险个人帐户支付规定的本市定点医疗机构发生的门急诊医疗费用或定点零售药店购药费用，先由参保人员现金垫付，事后凭有效身份证明、医疗费用收据（或购药发票）、费用清单等至单位所在地的区县医保中心审核报销，报销额度不超过镇保当年帐户资金余额。
3．参保人员住院急观或门诊大病治疗期间由从业人员转为按月领取养老金人员
⑴ 参保人员持记帐凭证住院急观或门诊大病治疗期间，由从业人员转为按月领取养老金人员的，从业人员转为按月领取养老金人员后镇保基金支付差额，通过区县医保中心零星报销。
⑵ 参保人员持转院凭证住院或未开具凭证急观的，零星报销时由区县医保中心按照费用结算时参保人员的从业状态，进行审核报销。
4．参保人员持转院凭证在医保年度内首次住院，或未开具凭证在医保年度内首次急观发生的医疗费用，未超过镇保基金起付标准的，由参保人员凭有效身份证明、医疗费用收据、费用清单等到单位所在地的区县医保中心，将相关信息计入计算机系统。
5．参保人员住院、急观或门诊大病的可报销医疗费用，应当在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内，提出报销医疗费用的申请。
㈡ 审核支付
零星报销费用汇总申报、结算审核和医疗保险费用拨付的流程、时间和操作要求，按照城保结算操作规范的相关规定执行。
四、其他
2004年1月1日前，定点医疗机构的结算报表和支付凭证可根据相关资料，核对无误后进行手工填报。
定点医疗机构镇保医疗保险计算机结算软件正式启用后，定点医疗机构的结算报表和支付凭证一律由计算机结算软件自动生成，不再允许手工填报。
附件：上海市小城镇医疗保险费用结算报表、支付凭证和区县汇总表的填写说明
二○○三年十一月十二日
上海市小城镇医疗保险费用结算报表、支付凭证和区县汇总表的填写说明
一、填写依据
㈠ 定点医疗机构
定点医疗机构根据镇保参保人员的记帐凭证和医疗费用收据，填写相应结算报表和支付凭证。
1．记帐凭证项目为“门诊大病”项目的，填写《上海市小城镇医疗保险门诊大病费用医疗机构结算表》（沪医保镇保1-2号表）
2．记帐凭证项目为“住院”或“转院”项目的，填写《上海市小城镇医疗保险住院费用医疗机构结算表》（沪医保镇保1-3号表）。
3．根据门诊大病和住院申报结算资料，填写《上海市小城镇医疗保险费用申报凭证》（定点医疗机构专用）。
㈡ 区县医疗保险事务中心
1．定点医疗机构结算费用区县汇总表
⑴ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市小城镇医疗保险门诊大病费用医疗机构结算表》（沪医保镇保1-2号表），填写《上海市小城镇医疗保险门诊大病费用医疗机构区县汇总表》（沪医保镇保2-2号表）
⑵ 区县医保中心汇总各申报单位的《上海市小城镇医疗保险住院费用医疗机构结算表》（沪医保镇保1-3号表），填写《上海市小城镇医疗保险住院费用医疗机构区县汇总表》（沪医保镇保2-3号表）
2．零星报销汇总表和支付凭证
区县医保中心根据零星报销的有关资料，填写《上海市小城镇医疗保险零星报销汇总表》和《上海市小城镇医疗保险零星报销医保支付凭证》。
二、填写说明
㈠ 结算报表
1．各表右上角编号的填写方法：填表医疗机构代码（9位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
2．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
3．各表中“凭证编码”栏，填写镇保参保职工的身份证号。
4．分类自负、自负、自费的统计口径，按照《关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知》（沪医保〔2003〕118号）的有关规定执行。
5．因工伤、职业病住院的医疗费用，填写沪医保镇保1-3号表，统筹基金支付比例为50％；因甲类传染病住院的医疗费用，填写沪医保镇保1-3号表，统筹基金支付比例为100％。
6．其他未尽事宜，按上海市城镇职工医疗保险结算报表的填写要求执行。
㈡ 区县汇总表
1．各表右上角编号的填写方法：区县医保中心代码（2位）、申报年月（4位）、流水号（3位）。
2．各表表头下方的年份与月份指申报费用的年份和月份。
3．其他未尽事宜，按上海市城镇职工医疗保险区县汇总表的填写要求执行。
㈢ 零星报销汇总表
1．参保人员持记帐凭证住院、急观或门诊大病治疗期间，由从业人员转为按月领取养老金人员，办理零星报销补差的，只填报统筹基金支付金额。
2．其他未尽事宜，按上海市城镇职工医疗保险区县汇总表的填写要求执行。
㈣ 支付凭证
按照目前上海市城镇职工医疗保险支付凭证的相关填写要求执行。
三、各表勾稽关系
㈠ 定点医疗机构各结算报表
1．沪医保镇保1-2号表（A）
(20)=(21)+…+(26)
2．沪医保镇保1-2号表（B）
(20)=(9)+…+(19)
3．沪医保镇保1-3号表（A）
(24)=(25)+…+(30)
4．沪医保镇保1-3号表（B）
(24)=(9)+…+(23)
㈡ 区县汇总表
1．沪医保镇保2-2号表（A）
①(18)=(19)+(22)+(25)
②(19)=(20)+(21)
③(22)=(23)+(24)
④(25)=(26)+(27)
2．沪医保镇保2-2号表（B）
(18)=(7)+…+(17)
3．沪医保镇保2-3号表（A）
①(23)=(24)+(27)+(30)
②(24)=(25)+(26)
③(27)=(28)+(29)
④(30)=(31)+(32)
4．沪医保镇保2-3号表（B）
(23)=(8)+…+(22)
㈢ 零星报销区县汇总表
①(2)=(3)+(4)
②(5)=(6)+(9)+(12)+(15)
③(18)=(12)+(15)
④(6)=(7)+(8)
⑤(9)=(10)+(11)
⑥(12)=(13)+(14)
⑦(15)=(16)+(17)